Wniosek

Wniosek
Zdeznik do rorpo,~\&.ld#aV
d
g Mlnlraow
z dnmr 72 UY 2UUO r (DzU. Nr 208. p o l ,535)
Z s l ~ i n , k n rI
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
I . W nioskodawca
2. Adres zamieszkani
. . .
3. N a z w a . ~sledzlba zarzqdcy d o m u ...............................................................................................................
4. T y t u t prawny do zajmowanego lokalu :
a) najem
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
podnajem
spotdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub wlasnosciowe)
wtasnoic lokalu w spotdzielni rnies7kaniowej
wtasnoSC innegu lolcalu mieszkalnego
wlasnosc d o ~ n ujednorodzinnego
wlasnoSC budynku wielorodzinnego. w ktorym zajmuje lokal
inny tytut prawny
bez t y h ~ t u prawnego, ale oczekujqcy nadostarczenie
przystt~gi~jqcego
lohalu zaniiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia uiytkowa lokalu ....................
.
.
.....................................................................................................................
w Nln:
a) tqczna powierzchnia pokci i k u c h n i '
b) powierzchnia zajrnowana przez wnioskodawcq
w przypadku na.jmu lub podnajrnu c q s c i lokal
6. Liczba osob niepetnosprawnych:
a) pomszajqcych siq na wozk
b) innych, jeieli niepetnospr
zalnieszkiwania w oddzie
7. Sposob ogrzewania lokalu: centralnc ogrzewanie
- a) jest
b) brak"'
8.
-
a) jest
b) brak")
a) jest
b) brak")
Sposob ogrzewania wody : centralnie ciepta woda
9. Instalacja gazu przewodowego
10. Liczba osob w gospodarshvie domowyn: ............................................................................................................
1 I . Razem dochody gospodarshva domoweko ...........................
:
....................................................................................................
lwsdlu~doklnmqi)
... '........................................................................................
12. t q c z n a kwota wydatl~owna mieszkar~iczd oslalni m iesiqc
............... .......................................................................................................
wcdlvd. ........................
i"'
''.alnz.,,ych dokum.n~ai%1
"
................................
13. Wyszczegolnienie wydatkow za ~nieszkanieza ostatni lniesiqc :
- czynsz staty i optata eksploatacyjna
:
- wydatki nviqzane z kosztami eksploatacji i remontow :
- zaliczki na koszty zarzqdu nieruchomoSciq wspolnq:
- centralnebgrzewanie :
-
ciepla woda :
- odbior nieczystosci statych :
- o d b i b nieczystoSci ptynnych :
-
zimna woda :
T A K I NlE
Ryczak przekazac zarzqdcy
**
Potwierdza zarzqdca doniu
pkt 2-5, 7-9,12
...................
l p o d p l r r.lrrqdcvi
(padpis przyjrnujaczgo)
.'...
pnypldka przelracze>ltr porierzchnm uomrlvxnei o 30% ale
nlcpolrlebneikrrlllc
rn,.rra.c.w lriov,n ri,ad.n,,rr,vr,,"r.k
w
#liex l y i U
nlra 50% pod wannlkicm, i e lldrirl pcrlerrollni polo! i L~ichnir yowicmrhni uzyllov< lakalit nip p m k r r s r a 60%
..............................................................................
( h i e i nazwisko rhladajqcegu deklaracjy)
Deklaracja o wysoko6ci dochod6w
za okres .................
......
.........................................................................................................................
Ipelnych trzech aie;i(cy knlendarzowych poprzeilzaj;(cyrh datp ztoienla wniosku)
OSwiadczam, i e moje gospodarstwo domowe sklada sip z nastppujqcych osob :
. .
1. Imiq I nazwisko .............................................................................................................
wnioskodawca
............................................................................ data urodzenia ..........................................................
......................stopien polirewienstwa
2. Imiq i nazwisko
ata urodzenia ................... .
.
.
...............................
.
,
. ,
3. Imiq i nazwislio ................................................................................................stop~enpokrewenstwa
ata urodzenia ...............
.
.
......................................
............... stopien pokrewienstwa
4. Imie i nazwislco
ata urodzenia ..........................................................
.....................
.........................stopien pokrewienstwa
5.Imiq i nazwislco
ata urodzenia ........................................................
.....stopieli pokrewienstwa
6.Imiq i nazwisko
............................................................................ data urodzenia ..........................................................
. .
7. I m q I nazwisko ..............................................................................................
.
,
.
,
t o p e n pokrewlenstwa
............................................................................data urodzenia ..........................................................
8.Imiq i nazwisko ................. .
.
...............
topien pokrewienstwa
............................................................................data urodzenia ..........................................................
.
.
9.Imie i nazwisko .................................................................................................stopien pokrew~enstwa
a
.
. .
urodzenia ..............
.
........................................
.
,
.
,
1O.lm1q I nazwisko .................................................................................................. stopien pokre.wenstwa
.............................
.......
................................ a
t ~uodzenia
..........................................................
Oiwiadczam, i e w podanym wyiej okresie dochody moje i wymienionych wyzej kolejno cztonk6w
mojego gospodarstwa domowego wyniosIy :
Miejsce pracy
Lp.
- nauki
rodl lo dochodu '
WysokoSf dochodu w zl.
I
-
Razem dochody
gospodarstwa dornowego
~ r e d n dochhd
i
na 1 czlonka gospodarstwa do~nowegowynosi .......................... zl:
to jest miesiqcznie ......................... zk.
Skladajqc osobiscie ninie.jszq deklaracje 08wiadczam. ze jest mi wiadomo. ze dokumenty, na ktorych
podstawie zadeklarowaiemlam dochody, jestem zobowiqzanyla przechowywaC: przez okres 3 lat,
a uprzedzonyla o odpowiedzialnosci ltarnej z art. 233 § 1 Kodeltsu karnego, potwierdzam
wlasnorqcznym podpisem prawdzi\~oscdanych zamieszczonych w deklaracji.
.....................................
(podpts przyjmujqce:ol
(podpis skladaj%ce:o deklaracjq)
Obiasnienia :
I ) PodaC liczbp porzlldkowq os6b zarnieszczonych przed tabelq
2) WyniieniC oddzielnie kaide ir6dto dochodu
Pojecie dochodu :
-
Za dochdd awaro SIC v s ~ e l k t rpr~ycbod, po o d l l c r a l l ~ l lLo>rlow lcll lnzyskaxlla oraz pu o d l i c r c ~ l ~akladek
h~
ina tlberpiecrelllc enlent;I#?c I rentowe o r a l l a a b e r p i ~ ~ ~ ~ ~ ~
cliorobowe. okrerlonyih w prreptsacll o syilernle l~bezplrcrenapolecm?ih, cnybo re rorrab jeer z ~ l i c r o n eilo kosrldw o z y i k a ~ > #jpnychadu.
a
Lailk8 cl~o~obuwe.
zss#le:<lodnnn\. ilodalek p~eligllacyjll).,as8lek btaly r UPS, poilioc p ~ e ~ ~ ~ e z n .rudzin
t d I a raatgpczysll zPCPR, alinlellly, p n i s
- La docl~dduualanlv row818cz
Do dochodu nie wlicza sic :
- s,\'~adcrea porno? maierlslnel dla u i z n ~ v a
- dodatkar dla sleror 7.upeInyeh
- ~ c d n o r . r ~aqpomdg
~ ~ ~ ~ zh l y t ~ ~u#odnel>#o
hr
$ 8 dzizlecka
~
- dodalka z lyltlhl llrodrenia dnccl<.i
pomocy w zdkresle d o w w ~ a n l a
- ~ s ~ l k op iwe l e g ~ ~ r ~ y j n y c h
- r a ~ l l k d w~ k , c s ~ , " >r~punlacy
h
spolecmq
lednorarowysl iwladczm piclhigmycl~ I Swcadcren i v oalulze r polnocy spoleizlly uror dodrtku m ~ e r z k m i o ~ v e g o
Pouczony o odpowiedzialnoSci karnej przewidzianej w art. 233
oiwiadczam co nastqpuje:
................................................
...
3 1 K.K
............................................
(podpis osoby skladajqeej ~Swiadcrenie)
(podpis osoby przyjmujqcej o<n,iadczenie)
(data)
OSwiadczam, iz zgodnie z ustawqz dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
Nr 133, poz. 883)
wyrazam zgode
na przetwarzanie moich danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, udostqpnianie;
usuwanie i pozyskiwanie m.in. w sqdach, prokuraturze, policji, oirodltach interwencji
lqzysowej i in. organizacjach o podobnyrn zakresie dzialania.
I. Zaiwiadczenie Urzrdu Gminy i Miasta w lzhicy Kujawskiej.
-
Pok. 35
Urzqd Gminy i Miasta w Izbicy Kujawskiej zaswiadcza, i e w/w posiadd* nie posiadd*
dzierzawil* gospodarstwo rolne o powierzchni ...................... ha przeliczeniowego i uzyskuje
dochody w wysokogci .........................................................
................................................
zl.
...............................................
(hi.)
II.Informacja o Liczbie zameldowanych os6b.
Pok 26
U r q d Gminy i Miasta w Izbicy Kujawskiej informuje, i e pod w/w adresem zameldowanych
jest
........................................ os6b.
ID.Zaswiadczenie Miejsko-Gminnego OSrodka Pomocy Spolecznej w Izbicy Kujawskiej.
Miejsko-Gminny OSrodek Pomocy Spolecmej w Izbicy Kujawskiej dwiadcza, ze wlw
korzystat* nie korzystal* ze Bwiadczefi pomocy spoiecznej: ...........................................................
I* niepotrzebne skreSliC