KARTA INFORMACYJNA – DANE DZIECKA – PRZEDSZKOLE
Transkrypt
KARTA INFORMACYJNA – DANE DZIECKA – PRZEDSZKOLE
KARTA INFORMACYJNA – DANE DZIECKA – PRZEDSZKOLE – ROK SZKOLNY 2016-2017 Dane identyfikacyjne dziecka: Numer PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień) Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka: Kod pocztowy ul / pl./ wyb. /al. Miejscowość Nazwa Nr budynku Nr lokalu Adres zameldowania dziecka: Kod pocztowy ul / pl./ wyb. /al. Miejscowość Nazwa Nr budynku Nr lokalu Dane identyfikacyjne matki / prawnej opiekunki: Imiona Nazwisko Adres zamieszkania matki/ prawnej opiekunki: Kod pocztowy ul / pl./ wyb. /al. Miejscowość Nazwa Nr budynku Nr lokalu Telefony kontaktowe matki / prawnej opiekunki: Telefon Dom Praca Komórka Numery Dane identyfikacyjne ojca / prawnego opiekuna: Imiona Nazwisko Adres zamieszkania ojca/ prawnego opiekuna: Kod pocztowy ul / pl./ wyb. /al. Miejscowość Nazwa Nr budynku Telefony kontaktowe ojca / prawnego opiekuna: Telefon Dom Praca Komórka Pobyt dziecka w przedszkolu Odbiór dziecka do godziny (zaznaczyć właściwą): 12.00 Nr lokalu Numery 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Informacyjnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.) data wypełnienia karty (dzień – miesiąc – rok) ......................................... podpis matki/prawnej opiekunki Podpis ojca/prawnego opiekuna