Zał_nr_1_form_ofertowy

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
dotyczący postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na zakup i dostawę sprzętu medycznego wraz z oprogramowaniem,
montażem w siedzibie Zamawiającego oraz szkoleniem personelu.
1.
Dane Wykonawcy:
____________________________________________________________________
/nazwa firmy/
____________________________________________________________________
/adres siedziby/
____________________________________________________________________
/nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/rejestru podmiotów leczniczych, dane kontaktowe/
2.
3.
Oświadczam, że:
a) zapoznałem/łam się z treścią: ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zakup i
dostawę sprzętu medycznego wraz z oprogramowaniem, montażem w siedzibie
Zamawiającego oraz szkoleniem personelu, SIWZ i wszystkimi załącznikami do
SIWZ i akceptuję ich treść;
b) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz danych podmiotu, który reprezentuję przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
zakresie niezbędnym do realizacji postępowania o udzielenie zamówienia oraz
wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi
prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich
usunięcia.
c) zgłaszam ofertę na sprzedaż i dostawę sprzętu medycznego wraz z
oprogramowaniem, montażem w siedzibie Zamawiającego oraz szkoleniem
personelu, w zakresie pakiet nr ______, za kwotę netto __________ złotych
(słownie: _____________ złotych), stawka podatku VAT ___%, wartość podatku
VAT ________ złotych, za łączną kwotę brutto _________ złotych, (słownie:
___________ złotych).
W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię
Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do
zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie.
Załączniki do FORMULARZA OFERTOWEGO:
1) Zał. Nr 2 - opis wymaganych parametrów technicznych;
2) Zał. Nr 3 - Oświadczenie o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 22 ust.1 PZP oraz
o braku podstaw do wykluczenia wg art. 24 ust. 1 PZP
3) Zał. Nr 4 - Informacja o przynależności do grupy kapitałowej albo informacja o tym, że nie
należymy do grupy kapitałowej;
4) Zał. Nr 5 – podpisany projekt umowy;
5) Wykaz wiedzy i doświadczenia zgodnie z SIWZ;
6) Kopia polisy, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest
ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności
związanej z przedmiotem zamówienia;
7) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawionego nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert;
8) Dokumenty potwierdzające uprawnienia Wykonawcy na terenie Polski do sprzedaży
kompletnego sprzętu medycznego oraz serwisu gwarancyjnego, wydanych przez
producenta/autoryzowanego przedstawiciela producenta,(np. umowa dystrybucyjna lub
oświadczenie o podpisanej umowie i jej zakresie);
9) Dane i adres uprawnionego/nych podmiotów, wykonujących gwarancyjne usługi serwisowe
w Warszawie;
10) Zgłoszenie/powiadomienie/wniosek do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych,
11) Deklaracja zgodności, potwierdzająca oznakowanie dokładnie oznaczonego produktu
medycznego, będącego przedmiotem dostawy-znakiem zgodności CE; (Certyfikaty CE;).
................................., data
.
............................................................
(podpis osoby uprawnionej)