GRUPA I Załącznik nr 4 do SIWZ TABELE ASORTYMENTOWO

Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA I
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
Przedmiot zamówienia
Dawka
Postać
j.m.
ILOŚĆ
1
2
3
4
5
1
Substancja wiskoelastyczna:
-1,7 % hialuronian sodu i 4 %
chondroitynosiarczan sodu
1 ml
ampułko
strzykaw
ki
1 800
cena
STAWKA
jednostkowa
VAT
netto
6
7
Podstawa
Nazwa
wprowadzenia do
Wartość Wartość Wartość
handlowa/
obrotu numer i data
netto
VAT
brutto
Nazwa
ważności (dek.
(kol.5 x
( kol. 7
(kol.8
producenta/k zgodności/ certyfikat
kol.6)
x kol. 8)
+ kol.9)
raj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
8
9
10
11
12
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA II
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
1
Przedmiot zamówienia
2
Hipoalergiczny przylepiec włókninowy z
warstwą pokrytą klejem akrylowym i
zabezpieczony papierem wyścielającym
15 cm x 10 m - Medipore
j.m.
ILOŚĆ
3
4
szt.
1 440
Podstawa wprowadzenia
Nazwa
Wartość Wartość
do obrotu numer i data
cena
Wartość
handlowa/
STAWKA
VAT
brutto
ważności (dek.
jednostkowa
netto (kol.4
Nazwa
VAT
( kol. 6
(kol.7 +
zgodności/ certyfikat
netto
x kol.5)
producenta/
x kol. 7)
kol.8)
CE/wpis do rejestru/
kraj
zgłoszenie)
5
6
7
8
9
10
11
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA III
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
1
Przedmiot zamówienia
2
Bandaż podgipsowy włóninowy 20 cm x 3
m
j.m.
3
szt.
ILOŚĆ
4
Nazwa
Wartość Wartość
cena
Wartość
handlowa/
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.4
Nazwa
VAT
( kol. 6
(kol.7 +
netto
x kol.5)
producenta/
x kol. 7)
kol.8)
kraj
5
6
7
8
9
10
Podstawa
wprowadzenia do
obrotu numer i data
ważności (dek.
zgodności/ certyfikat
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
11
15 000
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA IV
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
1
2
3
Przedmiot zamówienia
2
Chusta trókątna
Jałowy, hipoalergiczny, włókninowy opatrunek z
centralnie umieszczonym wkładem chłonnym,
samoprzylepny, pokryty klejem akrylowym o
wymiarach 5 cm x 7,2 cm
Jałowy, hipoalergiczny, włókninowy opatrunek z
centralnie umieszczonym wkładem chłonnym,
samoprzylepny, pokryty klejem akrylowym o
wymiarach 6 cm x 10 cm
j.m.
ILOŚĆ
3
4
szt.
3 000
szt.
4 000
szt.
4 000
Podstawa
Nazwa
wprowadzenia do
Wartość Wartość
cena
Wartość
handlowa/
obrotu numer i data
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.4
Nazwa
ważności (dek.
VAT
( kol. 6
(kol.7 +
netto
x kol.5)
producenta/k zgodności/ certyfikat
x kol. 7)
kol.8)
raj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
5
6
7
8
9
10
11
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA V
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
Przedmiot zamówienia
Dawka
Postać
j.m.
ILOŚĆ
1
2
3
4
5
1
Natrium chloratum do płukania
0,90%
butelka
stojąca
1000 ml
6 000
Wartość
Wartość
cena
Wartość
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.5
VAT
( kol. 7
(kol.8 +
netto
x kol.6)
x kol. 8)
kol.9)
6
7
8
9
10
Podstawa
Nazwa
wprowadzenia do
handlowa/
obrotu numer i data
Nazwa
ważności (dek.
producenta/k zgodności/ certyfikat
raj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
11
12
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA VI
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
1
Przedmiot zamówienia
2
Natrium hydricum cum calce
Podstawa
Nazwa
wprowadzenia do
Wartość
Wartość
cena
Wartość
handlowa/ obrotu numer i data
ILOŚĆ
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.5
Nazwa
ważności (dek.
VAT
( kol. 7
(kol.8 +
netto
x kol.6)
producenta/k zgodności/ certyfikat
x kol. 8)
kol.9)
raj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
Dawka
Postać
j.m.
3
4
5
prep. złoż.
4,5 kg
proszek
96
6
7
8
9
10
11
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
12
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA VII
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
Przedmiot zamówienia
2
4
5
Torby handlowe białe 0,5 kg
Torby handlowe białe 1 kg
Torebki recept. białe
rozm. 120×170 mm, a 75 g
Torebki recept. białe
rozm. 90×140 mm, a 50 g
Tuby aluminiowe bez napisu, a 10 g
6
Zakraplacz do butelek 10 ml
1
2
3
j.m.
ILOŚĆ
3
4
kg
kg
opak.
×100 szt.
opak.
×100 szt.
szt.
10
10
200
szt.
8 000
Wartość
Wartość
cena
Wartość
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.4 x
VAT
( kol. 6
(kol.7 +
netto
kol.5)
x kol. 7)
kol.8)
5
6
7
8
9
Podstawa
Nazwa
wprowadzenia do
handlowa/
obrotu numer i data
Nazwa
ważności (dek.
producenta/k zgodności/ certyfikat
raj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
10
11
20
20
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
GRUPA VIII
TABELE ASORTYMENTOWO - CENOWE
Lp
1
1
Przedmiot zamówienia
2
Słoik apteczny 40 ml
j.m.
3
szt.
ILOŚĆ
4
Wartość
Wartość
cena
Wartość
STAWKA
VAT
brutto
jednostkowa
netto (kol.4 x
VAT
( kol. 6 x
(kol.7 +
netto
kol.5)
kol. 7)
kol.8)
5
6
7
8
9
Podstawa
wprowadzenia do
Nazwa
obrotu numer i data
handlowa/
ważności (dek.
Nazwa
zgodności/ certyfikat
producenta/kraj
CE/wpis do rejestru/
zgłoszenie)
10
11
4 000
RAZEM
Podpisy osób uprawnionych do
rreprezentowania Wykonawcy