Uwagi i zastrzeżenia do stanu technicznego pokoju:

Załącznik nr 6 do Zarządzenia nr 19 Rektora PW z dnia 15.06.2004 r.
<tył>
<przód>
Uwagi do stanu technicznego pokoju:
........................................................................................................................................
Nr ……………
........................................................................................................................................
Nazwa domu studenckiego ..............................
Protokół przekazania pomieszczenia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dnia .................... przekazano .............................................. pokój nr ..............
........................................................................................................................................
z następującym wyposażeniem:
L.p. Nazwa przedmiotu Liczba
szt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Oświadczam, że wyposażenie pokoju jest zgodne ze spisem inwentarzowym. Przyjmuję do wiadomości, że niedozwolone jest wynoszenie jak również dokonywanie
jakichkolwiek przeróbek wyposażenia i instalacji technicznych w zajmowanym pomieszczeniu. Za całość wyposażenia i stan techniczny pomieszczenia ponoszę odpowiedzialność materialną.
Przejmujący:
L.p.
Imię i nazwisko
Data, podpis
1
2
3
4
5
6
Pracownik DS przekazujący pomieszczenie:
Imię i nazwisko: ……………………………. Podpis ………………………
.
(imię i nazwisko)
Nr inwentarzowy
Uwagi