1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Data wpływu wniosku:
…….-…..-2016 r. .....................podpis
WYPEŁNIĆ DRUKIEM
ZAŁĄCZNIK 1
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
........................................................................................
........................................................
imię i nazwisko
nr albumu
sem. ............. rok .......... kierunek ............................................................system : stacjonarny/niestacjonarny*
.........................................................................................
........................................................
telefon kontaktowy
adres stałego zameldowania studenta
PROSZĘ O PRZYZNANIE MI NASTĘPUJĄCEJ POMOCY MATERIALNEJ:
1. Stypendium socjalnego **
lub
2. Stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania **
a) studenta studiów stacjonarnych,
b) studenta studiów stacjonarnych z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem studenta
w obiekcie innym niż dom studencki**
**
właściwe oznaczyć krzyżykiem
Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób – zgodnie z §10 Regulamin przyznawania i wypłacania
świadczeń
pomocy
materialnej
studentom
Państwowej
Wyższej
Szkoły
Zawodowej
w Głogowie. /ze studentem włącznie/:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodz.
Stopień
pokrew.
Miejsce zatrudnienia,
Źródło utrzymania,
Rodzaj szkoły
Roczny dochód netto (tj.
dochód z pracy, alimenty,
dochód z gosp. domowego
i inne).
Wypełnia UKS
W PWSZ
Głogowie
student
Roczny dochód rodziny w 2015 r.
Miesięczny dochód rodziny w 2015 r.
Dochód miesięczny na jednego członka rodziny
*właściwe zaznaczyć
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) informuje się, iż:
administratorem danych osobowych studenta składającego wniosek o przyznanie stypendium jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie ul. Piotra
Skargi 5, 67-200 Głogów, zwana dalej Uczelnią. Zgromadzone dane osobowe przetwarzane i udostępniane będą w celu przyznania stypendium socjalnego.
Student ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie Uczelni danych osobowych wynika z obowiązku określonego
w art.175 ust 1. Ustawy prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r., poz. 572 z późn. zm.).
1
OŚWIADCZENIA STUDENTA
OŚWIADCZENIE NR 1
Świadomy(a), iż na podstawie art. 286 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności oświadczam, że:
I.
Dochód z tytułu: umowy o pracę/renty/emerytury/umowy cywilnoprawnej/zasiłku lub stypendium dla
bezrobotnych/inne dochody - uzyskują:
Nazwisko i imię
II.
Stopień pokrewieństwa
Źródło dochodu
matka, ojciec, brat, siostra, mąż, żona
praca, emerytura, renta itp.
Dochód z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w formie: zasad ogólnych, ryczałtu
ewidencjonowanego, karty podatkowej uzyskują:
Stopień pokrewieństwa
Nazwisko i imię
III.
Status osoby niepracującej lub bezrobotnej bez prawa do zasiłku posiadają:
Nazwisko i imię
IV.
matka, ojciec, brat, siostra, mąż, żona
Stopień pokrewieństwa
Status
matka, ojciec, brat, siostra, mąż, żona
np. bezrobotny bez prawa do zasiłku
Status rolnika –właściciela lub współwłaściciela gospodarstwa rolnego posiadają:
Nazwisko i imię
V.
Stopień pokrewieństwa
matka, ojciec, brat, siostra, mąż, żona
Status ucznia/studenta(oprócz członków rodziny uczących się w szkołach podstawowych i gimnazjach)/ posiadają:
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
Nazwa szkoły/uczelni
Termin ukończenia szkoły
brat, siostra, syn, córka, mąż, żona
VI.
Alimenty otrzymywane są przez następujących członków mojej rodziny:
Nazwisko i imię
VII.
Stopień pokrewieństwa
syn, córka, brat, siostra
Świadomy(a), iż na podstawie art. 286 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi
kara pozbawienia wolności oświadczam, że: moja rodzina posiada inne źródła utrzymania (wpisać jakie oraz
podać ich aktualną miesięczną wysokość):
………………...…………………………………………………………………………………...
………………...…………………………………………………………………………………...
.............................................................................
data, podpis studenta
2
OŚWIADCZENIE NR 2
UTRATA I UZYSKANIE DOCHODU – zgodnie z § 11 przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej studentom PWSZ w Głogowie.
1.
W roku 2015 nastąpiła utrata dochodu: ** TAK / NIE*.……………………..…..……...……………….
(jeżeli tak, to kogo dotyczy)
2.
W roku 2015 nastąpiło uzyskanie dochodu: ** TAK / NIE*……………………………………………..
(jeżeli tak, to kogo dotyczy)
3.
W roku 2016 nastąpiła utrata dochodu: TAK / NIE*………….………………………………………….
(jeżeli tak, to kogo dotyczy)
4.
W roku 2016 nastąpiła uzyskanie dochodu: TAK / NIE*…………………………..…………………….
(jeżeli tak, to kogo dotyczy)
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy sytuacji, gdy dochód nie był uzyskany/utracony od początku 2015 r.
.............................................................................
data, podpis studenta
OŚWIADCZENIE NR 3
1. ukończyłem(am) / nie ukończyłem(am)* studia I stopnia…………………….…………………………
(nazwę Uczelni wpisać w przypadku ukończenia studiów)
2. ukończyłem(am) / nie ukończyłem(am)* studia II stopnia.……………………………………………...
(nazwę Uczelni wpisać w przypadku ukończenia studiów)
3. ukończyłem(am) / nie ukończyłem(am)* jednolite studia magisterskie....................................................
(nazwę Uczelni wpisać w przypadku ukończenia studiów)
4. jestem / nie jestem* żołnierzem zawodowym lub kandydatem na żołnierza zawodowego.
5. jestem / nie jestem* funkcjonariuszem służb państwowych lub funkcjonariuszem w służbie kandydackiej.
* niepotrzebne skreślić
.............................................................................
data, podpis studenta
OŚWIADCZENIE NR 4
Świadomy odpowiedzialności karnej, cywilnoprawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych
danych, oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie
źródła dochodu mojej rodziny, a przedstawiona sytuacja materialna nie uległa zmianie. Zobowiązuję się do
niezwłocznego (bez wezwania) powiadomienia UKS o każdej zmianie sytuacji rodziny mającej wpływ na
wysokość stypendium socjalnego tj. utrata i uzyskanie dochodu, zwiększenie lub zmniejszenie liczby
członków rodziny, zmiana statusu studenta np. urlop, powtarzanie semestru.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
postępowania w sprawie przyznawania stypendium socjalnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późniejszymi zmianami).
.............................................................................
data, podpis studenta
3
OŚWIADCZENIE NR 5
OŚWIADCZENIE STUDENTA O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA
WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, iż nie
pobieram świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni)
2. W przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej, również na innej uczelni lub na innym kierunku studiów
zobowiązuję się do poinformowania o tym fakcie Uczelnianą Komisję Stypendialną oraz do zwrotu nieprawnie
pobranej pomocy materialnej w terminie 30 dni.
.............................................................................
data, podpis studenta
Proszę o przekazanie kwoty stypendium na numer konta:
W banku:............................................................................................................................................................................,
właścicielem konta jest (imię i nazwisko): .......................................................................................................................,
adres zameldowania właściciela konta...............................................................................................................................
.............................................................................
data, podpis studenta
Wypełnia pracownik Dziekanatu
Student wnioskujący o stypendium jest studentem studiów stacjonarnych / niestacjonarnych* i uzyskał zaliczenie
poprzedniego roku studiów/nie uzyskał zaliczenia poprzedniego roku studiów* w roku akademickim 2016/2017 jest
nowoprzyjętym studentem*
................................................................................
data, podpis pracownika
DECYZJAUCZELNIANEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
Uczelniana Komisja Stypendialna / przyznała /nie przyznała* stypendium SOCJALNE/GO
Wysokość i okres, na który przyznano stypendium zawarte są w protokołach Uczelnianej Komisji Stypendialnej
z danego roku akademickiego.
Uzasadnienie: spełnia / nie spełnia* wymogi/wymogów* przewidzianych w Regulaminie przyznawania i wpłacania
świadczeń pomocy materialnej studentom PWSZ w Głogowie.
...........................................................................................................................
data i podpis Przewodniczącego Uczelnianej Komisji Stypendialnej
*
niepotrzebne skreślić
ODWOŁANIE
Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej
Komisja przyznała / nie przyznała* stypendium SOCJALNE/go
………………………………………………………………………
Wysokość i okres, na który przyznano stypendium zawarte są w protokołach Odwoławczej Komisji Stypendialnej
z danego roku akademickiego.
Uzasadnienie: spełnia / nie spełnia* wymogi/ wymogów* przewidzianych w Regulaminie przyznawania i wpłacania
świadczeń pomocy materialnej studentom PWSZ w Głogowie.
...........................................................................................................................
data i podpis Przewodniczącego Uczelnianej Komisji Stypendialnej
*
niepotrzebne skreślić
4