pobierz wniosek

Data wpływu
Nr
.........................................
Wniosek o otwarcie rachunku rozliczeniowego bieżącego, pomocniczego w złotych
i w walutach wymienialnych *
Podstawowe informacje o Wnioskodawcy
(Wypełnia Wnioskodawca)
Imię
i
Nazwisko/Nazwa
Wnioskodawcy:
Siedziba/adres Wnioskodawcy:
Adres do korespondencji:
(podać jeżeli inny niż adres siedziby)
PESEL**:
Regon**:
NIP**:
Numer rejestru KRS**:
Nr telefonu/nr fax-u:
Adres e-mail:
Forma prawna Wnioskodawcy:
Przedmiot działalności:
1. Rodzaj rachunku :
- bieżący
- pomocniczy
2. Rodzaj waluty w jakiej rachunek ma być prowadzony :
- PLN
- EUR
- USD
3. Prosimy o otwarcie rachunku wyodrębnionych środków pieniężnych na odrębne cele:
Tak
Nie
1
4. Cel otwarcia i zasady funkcjonowania rachunku :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5. Sposób zasilania rachunku:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Przewidywane miesięczne obroty:
.............................................................................................................................................................
7. Korzystanie z systemu bankowości elektronicznej:
- Internet Banking
- Bankofon-Informacja
- Internet Banking dla firm
- Wyciąg e-mail
- Home Banking
- SMS-Banking
8. Korzystanie z kart płatniczych i/lub kart bankomatowych i/lub Usługi biometrii:
- karta Visa Business Debetowa
- karta bankomatowa (lokalna)
- Usługa biometrii
9. Prosimy o udzielenie informacji o stanie salda na rachunku telefonicznie na hasło:
Tak
Nie
10. Inne warunki :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
11. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych:
posiadamy rachunek bieżący w: .........................................................................
...................................................................................................................................
inne rachunki bankowe .......................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
nie posiadamy rachunków bankowych
12. Dodatkowo do wniosku składamy dokumenty:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2
Oświadczenie Wnioskodawcy1
W związku ze złożonym przez mnie wnioskiem o otwarcie rachunku rozliczeniowego, oświadczam co następuje:
1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Skoczowie, że:
1) Bank Spółdzielczy w Skoczowie z siedzibą w Skoczowie, przy ul. Objazdowej 10 będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy rachunku rozliczeniowego, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych
osobowych.
2. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu
reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (tekst jednolity Dz. U.
z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.).
3. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002r. (tekst jednolity Dz. U z 2013r. poz. 1422
z późn.zm.), w tym celu wskazuję adres poczty elektronicznej: …................................................................................................... .
4. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego
Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet), polegającego na otrzymywaniu informacji
handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu /rozwiązaniu Umowy w rozumieniu
ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (tekst jednolity Dz. U z 2014r. poz. 243 z późn. zm.).
5. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także
prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
6. Wyrażam zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów
złożonych w związku z Wnioskiem o otwarcie rachunku rozliczeniowego, w celu archiwizacji.
Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zawartych w niniejszym Wniosku.
......................................................................
(pieczątka firmowa i podpis/y Wnioskodawcy/ów)
.................................................................
(podpis pracownika Banku przyjmującego Wniosek)
Decyzja Banku w sprawie otwarcia/odmowy otwarcia rachunku rozliczeniowego:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................................................
(data, podpis upoważnionego pracownika Banku)
właściwe zaznaczyć
* niepotrzebne skreślić
** jeżeli dotyczy
1
stosuje się w przypadku klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.
3