6. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

(pieczątka placówki medycznej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Podstawa prawna:
Rozporządzenie MEN z dnia 18.09.2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły
orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. Nr 173 poz.
1072)art. 71 b ust. 3 Ustawy z dn. 07.09.1991 r. o systemie oświaty z późniejszymi zmianami
Rozporządzenie MEN z dn. 18.09.2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły
orzekające działające w publicznych poradniach (Dz. U. 173, poz. 1072)
Na podstawie prawidłowo wypełnionego zaświadczenia lekarskiego Zespół Orzekający
działający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Żywcu może wydać- na wniosek
rodziców lub prawnych opiekunów- orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z
uwagi na zagrożenie niedostosowaniem społecznym lub niedostosowanie społeczne
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………
Rozpoznanie: (stopień zagrożenia niedostosowaniem społecznym lub niedostosowanie
społeczne*
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zalecenia: (wskazana forma pomocy - typu kształcenia) * ( właściwe zaznaczyć)
o Kształcenie specjalne z uwagi na zagrożenie niedostosowaniem społecznym
o Kształcenie specjalne z uwagi za niedostosowanie społeczne
w okresie do (** )…………………………………………………….
** Orzeczenie wydaje się na okres roku szkolnego, etapu edukacyjnego albo okresu kształcenia w danej szkole
……………………………………………………….
……………………..
Miejscowość, data
pieczątka, podpis lekarza specjalisty
prowadzącego leczenie