Zaświadczenie lekarskie

……………………….
Pieczęć placówki medycznej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego działającego na podstawie
rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń
wydawanych przez publiczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne (Dz.U Nr 173,
poz.1072)
Imię i nazwisko……………………………………………….. ur. ……………………………
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………….
•
Wypełnia się dla uczniów w stosunku do których będzie prowadzone postępowanie
orzekające do kształcenia specjalnego /dotyczy dzieci niepełnosprawnych ruchowo,
niepełnosprawnych intelektualnie, uczniów z zaburzeniami zachowania/
1.
Informacje ogólne o stanie zdrowia dziecka
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
2. Przewlekłe choroby, opieka lekarzy specjalistów
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. Inne…………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………...................................................
............................................................................................................................
……………………
(miejscowość, data)
………………………..
pieczątka i podpis lekarza