Protokół z praktycznego sprawdzenia organizacji i warunków

……………………….., dnia..................
PROTOKÓŁ
z praktycznego sprawdzenia organizacj oraz warunków ewakuacji
Na podstawie § 17, rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z
7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i
terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109, poz.719).
Nazwa obiektu................................................................................................................................................;
Adres...............................................................................................................................................................;
data ćwiczeń............................................... godz. ........................... czas trwania ewakuacji …………….;
1. Podstawowe informacje o obiekcie:
- maksymalna ilość osób w obiekcie: …………….;
- ilość kondygnacji: ……………. w tym podziemnych: …………….;
- ilość wyjść ewakuacyjnych w obiekcie …………….;
- dostęp do obiektu umożliwiający wykorzystanie sprzętu straży pożarnej: dogodny / niedogodny;
- posiadanie zaktualizowanej instrukcji bezpieczeństwa pożarowego: tak / nie
• jeśli tak, to należy podać datę ostatniej aktualizacji: ……………………….;
- czy w obiekcie występuje:
• oświetlenie ewakuacyjne: tak / nie
• hydranty wewnętrzne: tak / nie
• urządzenia oddymiające: tak / nie;
• inne urządzenie lub systemy służace bezpieczeństwu: …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..;
2. Warunki ewakuacji w obiekcie:
- przestrzeganie zakazu składowania materiałów palnych w obrębie dróg ewakuacyjnych lub innych
materiałów w sposób zmniejszający ich wymiary: tak / nie;
- możliwość natychmiastowego użycia drzwi ewakuacyjnych: tak / nie;
- czytelność oznakowania dróg ewakuacyjnych: tak / nie;
3. Przebieg ćwiczeń:
- scenariusz przeprowadzonej ewakuacji: …………………………………………………………………...
……………………………………….……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..;
- czas powstania zdarzenia: …………….;
- czas zauważenia zdarzenia: …………….
• przez osobę: tak / nie
• detekcję instalacji wykrywczej: tak / nie;
- powiadomienie o zdarzeniu:
• osób bezpośrednio zagrożonych: tak / nie
• przełożonych: tak / nie
• innych użytkowników: tak / nie
• służb ratowniczych: tak / nie;
- sposób ogłoszenia alarmu:
• radiowęzeł: tak / nie
• ręczny przycisk pożarowy: tak / nie
• dzwonki: tak / nie
• inne: ………………………………...................;
- decyzje o podjęciu ewakuacji:
• całkowitej: tak / nie
• częściowej: tak / nie
• do miejsca wyznaczonego na zewnątrz: tak / nie
• do innej strefy: tak / nie;
- czas ogłoszenia alarmu: …………….;
- czas trwania ewakuacji: …………….;
- ilość osób ewakuowanych: …………….;
4. Czynności pracowników:
- udrożnienie wyjść: tak / nie;
- pomoc w ewakuacji: tak / nie;
- współpraca z kierującym: tak / nie;
- użycie gaśnic: tak / nie;
- użycie hydrantów: tak / nie;
- odłączenie napięcia: tak / nie;
- sprawdzenie stanu osobowego: tak / nie;
- inne: ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..;
5. Uwagi, wnioski i spostrzeżenia z przeprowadzonej ewakuacji:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Potwietrdzenie udziału PSP
………………………………
Sporządzający:
………………………
Uwaga: w odpowiedziach: tak / nie, dogodny / niedogodny niepotrzebne skreślić.