deklaracja członkowska - Polski Związek Hodowców Konia

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Proszę o przyjęcie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Związku Hodowców Konia Huculskiego w Tarnowie
1.
Dane ewidencyjne:
Imię i nazwisko:
………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………
Adres zamieszkania
Kod pocztowy: …………….
Poczta: ……………….. Miejscowość: ……………………….…………….
powiat: …………………….
Województwo:…………………… telefon: …………………………………..
email: ………………………….
Adres dla korespondencji
Kod pocztowy: …………….
Poczta: …………………. Miejscowość: ……………………………………..
powiat: …………………….
Województwo:…………………… telefon: …………………………………..
email: …………………………..
2.
3.
Jestem członkiem: PZHK od roku …………. PZJ od roku ….………
Posiadam gospodarstwo rolne o charakterze: rolnym, hodowlanym, specjalistycznym (podkreślić właściwe)
o pow. ………. ha. w miejscowości ………………….…………………... woj. ……….……………………….
Prowadzę hodowlę koni w formie prywatnej stajni, stadniny, ośrodka rekreacji, innego (podkreślić właściwe)
4.
5.
Posiadam następującą ilość koni rasy huculskiej:
Klacze …… szt. Ogiery ……….szt. Wałachy …………
oraz konie innych ras ………… szt.
6.
Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Polskiego Związku Hodowców Konia Huculskiego i zobowiązuję się do
przestrzegania jego postanowień oraz do regularnego opłacania składek członkowskich.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów statutowych Polskiego Związku Hodowców Konia
Huculskiego
7.
Miejscowość: ……………………………… data: ………………………….. podpis: ……………………………………..