pobierz - Gmina Stary Brus

o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
.........................................................................................................................'
(im ię i nazw isko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania
.......................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu
..............................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem
.
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h) inny tytuł prawny
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu
w tym:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
......................................................................................................
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni *)
........ ..................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części
lokalu ........................................................................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku
.................................................................................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak **)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak **)
NAZWA
KWOTA ZŁ
- a) jest b) brak **) OPŁATY
9. Instalacja gazu przewodowego
czynszowe/eksploatacyjne
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym
CENTRALNE
OGRZEWANIE'
11. Razem dochody gospodarstwa domowego
ZIMNA WODA
CIEPŁA WODA
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***)
NIECZYSTOŚCI STAŁE
(w ed łu g o k a za n y c h d o kum entów )
NIECZYSTOŚCI PŁYNNE
ZIMNA WODA+ŚCIEKI
Potwierdza zarządca domu
pkt2-5, 7-9, 12
............
RAZEM • ;
(p o d p is zarzad cy )
(po d p is w n io sk o d aw c y )
*)
( podpis p rzyjm ującego )
W p rzy p ad k u p rz e k ro c ze n ia p o w ierzch n i n orm atyw nej o 3 0% , ale nie w ięcej niż o 50% pod w arunkiem , że udział p o w ie rz ch n i pokoi i k u c h n i w p ow ierzchni
użytkow ej lo k alu nie p rz e k ra cz a 60% .
*■*)
N ie p o trz e b n e skreślić.
***) M iesiąc, w k tó ry m sk ład an y je s t w n io sek .
F. H. Plesińscy
tel7fax (42) 646-27-21, kom. 608 115 209, 694 531 888
(im ię i n azw isko sk ład ająceg o deklarację)
(m iejscow ość)
(data)
(d o kładny adres)
D eklaracja o w ysok ości dochodów
za okres.......................................................................................................................................
(p ein y ch trzech m iesięcy kalendarzow ych poprzedzających datę złożenia w niosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Im ię i n a z w is k o ....................................................................................................................................w n io sk o d a w c a ,
................................................................................
d a ta u r o d z e n ia ...................................................................... ;..........
2. Im ię i n a z w is k o .................................................................................................................... s to p ie ń p o k re w ie ń s tw a
................................................................................
d a ta u ro d z e n ia ................................................ ............. ;..................
3. Im ię i n a z w is k o .................. ;.................................................. ................................................s to p ie ń p o k re w ie ń s tw a
................................................................................
d a ta u r o d z e n ia ..... ............................................................................
4. Im ię i n a z w is k o .....................................................................................................................sto p ie ń p o k re w ie ń s tw a
................................................................................
d ata u ro d z e n ia ..............,................ ................................................. .
5 .Im ię i n a z w is k o ............... ....................................................................................................... sto p ie ń p o k re w ie ń s tw a
.................................................................................
d ata u r o d z e n i a ...................................... ................ ..........................
O św ia d cza m , ż e w p o d a n y m w y ż e j ok resie d o ch od y m o je i w y m ie n io n y c h w y ż e j k o le jn o c z ło n k ó w m o je g o
gosp od a rstw a d o m o w e g o w y n io s ły :
L p.1}
Ź ró d ła dochodu 2)
M iejsce pracy - nauki
2
1
W ysokość
dochodu w zł
4
3
------- -
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w ynosi..............................................zł, to jest miesięcznie
...........'.......................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo , iż dokumenty, na podstawie któ­
rych zadeklarow ałem (am ) dochody, jeste m zobow iązany(a) przechow yw ać p rzez okres 3 lat, a uprzedzony(a)
o odpow iedzialności karnej z art. 2 3 3 § 1 K odeksu K arnego, potw ierdzam w łasnoręcznym p o d p isem p raw d z i­
w ość danych zam ieszczo n y ch w deklaracji.
(podpis p rzy jm u jąceg o )
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każdego źródło dochodu.
(podpis składającego deklarację)
Informację dodatkowe
1. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania
oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie em erytalne i rentow e oraz na
ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych,
zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń w naturze z
pomocy społecznej oraz dodatku mieszkalnego.
Uprzedzony o treści z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań - "Kto składając zeznanie mające służyć
za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje niepraw dę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3".
1. Czy zarej estrowana j est działalność gospodarcza
(dotyczy osób tworzących gospodarstwo domowe)
2. Czy osoby tworzące gospodarstwo domowe są podatnikami podatku
rolnego
Całość dodatku przekazuję na konto zarządcy budynku.
(data).
(czytelny podpis)