oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy

OŚWIADCZENIE
służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy społecznej
lInię i nazwisko
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Adres
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Oświadczam, że:
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Art. 233 ~;lustawyzdnia,6czerwca
1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr.88,p{)~. SS3. z
późno zm~~b~zmi:,~Ktoskładajączeznanie
mające służyć za d()wód w postęp9waniu
sądowym ~lUb·.w .innym postępowaniu
prowadzonym ..lla '.p. 0<ista\Vie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ".
Jestem śW{idolllyodpOWierlzialności
Miej scowość
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data
Podpis osoby składającej oświadczenie
Oświadczenie zostało odebrane przez:
Imię i nazwisko
Data
podpis i pieczęć pracownika
.