karta uczestnika gdynia open - festiwalu piosenki

Załącznik nr 2 do Regulaminu
KARTA UCZESTNIKA
GDYNIA OPEN - FESTIWALU PIOSENKI DZIECIĘCJ I MŁODZIEŻOWEJ 2014
Konkurs organizowany w ramach projektu „Wymiennikownia – innowacyjna przestrzeń
współpracy na rzecz młodzieży” współfinansowanego przez Szwajcarię, w ramach
Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
Imię:
Nazwisko:
Mail:
Telefon:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
Telefon rodzica/opiekuna prawnego:
Zgłoszenie:
 Solo / Duet
 Z zespołem: ……………………………………………
Czy angażujesz się obecnie w jakieś lokalne/ młodzieżowe działania? Jeśli tak, wymień i opisz krótko.
Skąd dowiedziałeś się o konkursie/ projekcie Wymiennikownia?
Czy chciałabyś brać udział w innych zajęciach ? Zaznacz jakich, możesz zaznaczyć więcej niż jedne zajęcia.
(dot. uczestników województwa pomorskiego)
 Zajęcia sportowe: piłka nożna, piłka siatkowa, siatkówka plażowa, parkur, inne: …………………………….
 Warsztaty taneczne - breakdance,
 Warsztaty kulinarne,
 Warsztaty dziennikarskie, redakcja kwartalnika młodzieżowego i newslettera,
 Warsztaty informatyczne: administrowanie młodzieżowego portalu internetowego,
 Warsztaty językowe: angielski, niemiecki, portugalski (podkreśl właściwe),
 Tworzenie gry komputerowej,
 Gry planszowe,
 Zajęcia kreatywne: decoupage, filcowanie, tworzenie ubrań, tworzenie z recyclingu, etc. Jakie
tematy by cię interesowały? ………………………………………...
 Zajęcia z przedstawicielami innowacyjnych firm Pomorskiego Parku Naukowo-Technologicznego,
Z czym kojarzy ci się Szwajcaria? Czy znasz jakiś szwajcarskich pisarzy, artystów, sportowców,
muzyków…? Jeśli tak, wymień.
DEKLARACJA UCZESTNIKA
Ja niżej podpisany deklaruję chęć udziału w projekcie „Wymiennikownia – innowacyjna przestrzeń współpracy na
rzecz młodzieży” i akceptuję regulamin konkursu.
…………………………………………………………
(imię i nazwisko uczestnika)
…………………………………………….………………………………
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
……………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………
(nr. i seria dowodu osobistego)
…………………………………………………………….………………
(telefon kontaktowy do rodzica lub opiekuna prawnego)
DEKLARACJA RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO na udział dziecka
w Gdynia Open - Festiwalu Piosenki Dziecięcej i Młodzieżowej 2014
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie „Wymiennikownia – innowacyjna przestrzeń współpracy na
rzecz młodzieży” realizowany przez Pomorski Park Naukowo-Technologiczny Gdynia w partnerstwie ze szwajcarską
organizacją SEIF, Centrum Designu Gdynia, Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej, Zespołem Placówek
Specjalistycznych, Centrum Wspierania Młodzieży i Fundacją Zmian Społecznych Kreatywni. Projekt
współfinansowany przez Szwajcarię, w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami
członkowskimi Unii Europejskiej i Miasto Gdynię.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszej deklaracji przez
Pomorski Park Naukowo – Technologiczny Gdynia dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu „Wymiennikownia –
innowacyjna przestrzeń współpracy na rzecz młodzieży”, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Pomorski Park Naukowo – Technologiczny
Gdynia z siedzibą w Gdyni przy al. Zwycięstwa 96/98 na potrzeby realizacji i promocji projektu „Wymiennikownia –
innowacyjna przestrzeń współpracy na rzecz młodzieży”.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Pomorski Park Naukowo – Technologiczny Gdynia, wizerunku mojego
dziecka, w tym na obrót egzemplarzami, na których utrwalono ten wizerunek, oraz na zwielokrotnianie wizerunku
wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie, także wraz z
wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach realizacji projektu „Wymiennikownia – innowacyjna przestrzeń
współpracy na rzecz młodzieży” na materiałach służących popularyzacji i promocji działań projektu w zakresie
rozpowszechnianie wizerunku w: mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych; prasie;
broszurach, ulotkach, gazetkach oraz innych mediach. Zgody na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez
Pomorski Park Naukowo – Technologiczny Gdynia udzielam nieodpłatnie na czas nieokreślony. Jednocześnie
oświadczam, że wykorzystanie wizerunku mojego dziecka zgodnie z niniejszym oświadczeniem nie narusza niczyich
dóbr osobistych ani innych praw.
…..…………………………………………………
data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)