Wniosek o dofinansowanie inwestycji

Załacznik nr 1 do Regulaminu udzielania dotacji dla osób fizycznych w ramach Programu
pilotażowego pn.: „Dofinansowanie zadań realizowanych przez mieszkańców województwa
śląskiego na rzecz ograniczenia niskiej emisji”
WNIOSEK
o dofinansowanie inwestycji w ramach Programu pilotażowego dla osób fizycznych pn.:
"Dofinansowanie zadań realizowanych przez mieszkańców województwa śląskiego
na rzecz ograniczenia niskiej emisji"
Szare pola wypełnia WFOŚiGW w Katowicach (dalej Fundusz)
…………………………………………………
Data zarejestrowania i numer w rejestrze
…………………………………………………
Imię i nazwisko osoby prowadzącej wniosek w Funduszu i podpis
…………………………………………………
Data wpływu wniosku
I. Dane Wnioskodawcy: (osoba fizyczna będąca właścicielem lub współwłaścicielem jednorodzinnego budynku mieszkalnego)
1.
2.
Nazwisko:
Pierwsze imię:
PESEL:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
3.
Ulica:
4.
Miejscowość:
5.
Powiat:
Województwo:
6.
Telefon:
Email:1
7.
Nazwa banku:
Nr konta:
8.
Urząd skarbowy:
Ulica, nr
1
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Gmina:
oświadczenia wyrażone przez Fundusz w postaci elektronicznej uznaje się za złożone, zgodnie z art. 61. KC
II. Lokalizacja inwestycji (na terenie województwa śląskiego):
wypełnia się w przypadku, gdy lokalizacja inwestycji jest inna niż podany wyżej zdres zamieszkania
1.
Ulica:
2.
Miejscowość:
3.
Powiat:
Województwo:
4.
Budynek
istniejący:2
Budynek
nowobudowany:2
2
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy
Gmina:
Wpisać TAK lub NIE
III. Nazwa zadania:
1.
Termomodernizacja budynku mieszkalnego zlokalizowanego przy ul. ……………….……… w …………..……
IV. Termin złożenia dokumentów:
Planowana data przekazania do użytkowania - zakończenia realizacji zadania w rozumieniu
1.
dzień, miesiąc, rok
Prawa budowlanego
2. Planowana data dostarczenia dokumentów rozliczających zadanie
3
4
dzień, miesiąc, rok
3
4
nie później niż do dnia 30.09.2017 r.
nie później niż do dnia 30.10.2017 r.
Strona 1 / 3
V. Zakres rzeczowo-finansowy inwestycji:
Zakres rzeczowy, planowany do realizacji:
Proszę wybrać realizowany
zakres i zaznaczyć [X] przy
wybranym zakresie
Nakłady inwestycyjne
przewidzane na wybrany
zakres rzeczowy,
w tym VAT [zł]
Proszę wybrać realizowany
zakres i zaznaczyć [X] przy
wybranym zakresie
Nakłady inwestycyjne
przewidzane na wybrany
zakres rzeczowy,
w tym VAT [zł]
1.1 Kocioł opalany paliwem stałym z załadunkiem automatycznym, spełniający wymogi 5 klasy wg
kryteriów zawartych w normie PN EN303-5:2012
1.2 Kocioł gazowy
1.3 Kocioł olejowy
1.
Źródło
ciepła
1.4 Kocioł opalany biomasą spełniający wymogi 4 lub 5 klasy, wg kryteriów zawartych w normie PN
EN303-5:20125:2012
1.5 Wymiennik ciepła / opłata przyłączeniowa do sieci cieplnej
1.6 Powietrzna pompa ciepła
1.7 Pompa ciepła (gruntowa i pozostałe)
2.1 Kolektory słoneczne posiadające zgodność z normą PN-EN 12975-1 wraz ze sprawozdaniem z
2. Instalacje badań przeprowadzonym zgodnie z normą PN-EN 12975-2 lub PN-EN ISO 9806 lub europejski
znak jakości „Solar Keymark”
de
rn
iza
c
ja
Zastosowanie rozwiązań technicznych zwiększających
oszczędności energii w jednorodzinnych budynkach
mieszkalnych, dla których pozwolenie na budowę
wydano przed 16.12.2002 r
Te
rm
om
o
3.
Instalacje
5
Czy planowana jest całkowita
modernizacja powierzchni
przegrody [ TAK / NIE ]
Jeżeli NIE, proszę podać
procent modernizowanej
powierzchni w ogólnej
powierzchni przegród [%]
3.1 Docieplenie ścian
3.2 Docieplenie stropodachów i dachów
3.3. Wymiana okien i drzwi zewnętrznych
3.4 Wewnętrzna instalacja centralnego ogrzewania
nie mniej niż 8.000,00 zł
RAZEM5
VI. Opis dotychczasowego źródła ciepła:
Istniejący system zasilania w energię cieplną – opis (rodzaj paliwa, producent, typ, moc):
Dotychczasowe źródło ciepła opalane węglem/gazem/olejem/biomasą/pompą ciepła* typu ........
firmy......... o mocy................ rok produkcji....... liczba
1. sztuk..........
* niepotrzebne skreślić
2.
Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem koniecznym uzyskania dotacji na zabudowę proekologicznego źródła ciepła jest przeprowadzenie fizycznej likwidacji istniejącego,
wyeksploatowanego źródła ciepła, potwierdzona oświadczeniem Wnioskodawcy.
VII. Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji inwestycji:
Wybrać właściwe i zaznaczyć [X]:
Realizacja inwestycji zostanie przeprowadzona na podstawie:
TAK
NIE
1. Pozwolenia na budowę
lub / i
2. Zgłoszenia zamiaru rozpoczęcia robót zgodnie z Prawem budowlanym
VIII. Informacje dotyczące nieruchomości objętej wnioskiem o dofinansowanie:
1. Numer Księgi Wieczystej nieruchomości objętej wnioskiem
2. Numer działki, na której zlokalizowany jest budynek objęty wnioskiem
Wybrać właściwe i zaznaczyć
[X]
3.
Tytuł prawny do nieruchomości, na której jest zlokalizowany budynek objęty
wnioskiem
Informacja dotycząca prowadzenia działalności gospodarczej w budynku objętym
wnioskiem (w tym najem, dzierżawa, użyczenie) - W przypadku odpowiedzi
twierdzącej należy podać udział procentowy powierzchni, na której jest prowadzona
4.
działalność gospodarcza (w tym najem, dzierżawa, użyczenie) w odniesieniu do
całkowitej powierzchni użytkowej budynku, (zgodny z decyzją ws wymiaru podatku od
nieruchomości)
własność
współwłasność
NIE
Udział procentowy powiechni, na
której prowadzona jest
działalność gospodarcza [%]
TAK
Strona 2 / 3
IX. Wymagane załączniki do wniosku:
Aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, nie starszy niż 6 miesięcy (odpis ten winien zawierać zaktualizowane wpisy odpowiadające obecnemu stanowi formalno1.
prawnemu) lub wydruk z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych.
2.
Dokumenty zatwierdzające do realizacji zadanie zgodnie z Prawem budowlanym, zgodnie z pkt VII niniejszego wniosku lub dokumenty potwierdzające wystąpienie
Wnisokodawcy do właściwych organów o wydanie tych dokumentów.
3.
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel nieruchomości objętej wnioskiem do wniosku należy załączyć zgodę pozostałych współwłaścicieli na wystąpienie z
wnioskiem o dofinansowanie oraz na realizację inwestycji objętej wnioskiem.
X. Oświadczenia Wnioskodawcy:
Oświadczam, że w przypadku realizacji zakresu polegającego na termomodernizacji budynku, pozwolenie na budowę nieruchomości objętej wnioskiem wydano przed
1.
16.12.2002 r.
Oświadczam, że kotły opalane paliwem stałym z załadunkiem automatycznym przewidziane do zabudowy w ramach wniosku, spełniają wymogi 5 klasy wg kryteriów zawartych
2.
w normie PN EN303-5:2012.
Oświadczam, że wszystkie kotły opalane biomasą przewidziane do zabudowy w ramach wniosku, spełniają wymogi 4 lub 5 klasy, wg kryteriów zawartych w normie PN EN3033.
5:2012.
Oświadczam, że wszystkie kolektory słoneczne przewidziane do zabudowy w ramach wniosku posiadają zgodność z normą PN-EN 12975-1 wraz ze sprawozdaniem z badań
4. przeprowadzonym zgodnie z normą PN-EN 12975-2 lub PN-EN ISO 9806 lub europejski znak jakości „Solar Keymark”.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie, przez pracowników Funduszu, kontroli zrealizowanego zadania, w tym wizji lokalnej, i zobowiązuję się umożliwić jej
5. przeprowadzenie na miejscu realizacji dofinansowanego zadania.
6.
Oświadczam, że nie jestem pracownikiem Funduszu, jak również osobą zaliczoną do I grupy podatkowej 6, o której mowa w art. 14 Ustawy o podatku od spadków i darowizn tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 205.
7. Oświadczam, że współwłaścicielem nieruchomości zabudowanej nie są osoby wymienione w ust. 6.
6
osobami zaliczonymi do I grupy podatkowej są: małżonek, zstępny, wstępny, pasierb, zięć, synowa, rodzeństwo, ojczym, macocha, teść, teściowa.
XI. Warunki udzielenia dotacji - istotne postanowienia umowy:
Niniejszy wniosek stanowi ofertę zawarcia umowy, w rozumieniu art. 66 § 1 Kc, na warunkach określonych w Regulamine udzielania dotacji dla osób fizycznych w ramach
1. Programu pilotażowego pn: "Dofinansoweania zadań realizowanych przez mieszkańców województwa śląskiego na rzecz ograniczenia niskiej emisji",
na zadanie objęte wnioskiem. Oferta wymaga pisemnego oświadczenia Funduszu, potwierdzającego jej przyjęcie (art. 70 § 1 Kc).
2. Do zawarcia umowy dotacji dochodzi z dniem podpisania przez Fundusz oświadczenia o udzieleniu dotacji.
Wnioskodawca akceptuje fakt, że wypłata kwoty dotacji nastąpi pod warunkiem pozytywnego wyniku przeprowadzonej kontroli i zaakceptowania przez Fundusz dokumentów
3. rozliczających zadanie, zgodnie z pkt 8 i 9 "Regulaminu udzielania dotacji… " .Wypłata nastąpi w terminie do 30 dni roboczych od daty dostarczenia do Funduszu
dokumentów rozliczających zadanie.
4. Niezłożenie dokumentów rozliczających zadanie, określonych w "Regulaminie udzielania dotacji…" do dnia 31.10.2017 r. skutkuje wygaśnięciem umowy.
W razie wygaśnięcia umowy Wnioskodawca nie ma prawa domagać się od Funduszu zwrotu jakichkolwiek kosztów związanych z zadaniem lub złożonym Wnioskiem.
5.
XII. Deklaracja:
1.
Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są prawidłowe i odpowiadają stanowi faktycznemu. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Fundusz podanych powyżej informacji.
2. Jestem świadomy/a* odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6.04.1997 r, Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 poz. 553 ze zm.).
Oświadczam, że przyjmuję za wiążące postanowienia Regulaminu udzielania dotacji dla osób fizycznych w ramach Programu pilotażowego pn: "Dofinansoweania zadań
3. realizowanych przez mieszkańców województwa śląskiego na rzecz ograniczenia niskiej emisji", który stanowi integralną część niniejszego wniosku.
XIII. Przyjmuję do wiadomości, że:
Zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Fundusz, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r.
1. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195.) w celu zawarcia umowy udzielenia dotacji, w ramach Programu pilotażowego pn.: „Dofinansowanie zadań realizowanych przez
mieszkańców województwa śląskiego na rzecz ograniczenia niskiej emisji” oraz w celu jej realizacji.
2. Przysługuje mi, jako osobie fizycznej, prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3. Dane osobowe mogą być przetwarzane przez organy i osoby uprawnione do przeprowadzania w Funduszu czynności kontrolnych i audytowych.
Informacja o udzieleniu dotacji, w ramach "Programu pilotażowego….", z publicznych środków finansowych, będzie publikowana na stronie internetowej WFOŚiGW w
4. Katowicach.
XIV. Potwierdzenie
……………………………………………..
……………………………………………………………
data
czytelny podpis Wnioskodawcy
zweryfikowano własnoręczność podpisu na podstawie okazanych dokumentów tożsamości …………………………………………………………………………..
(Weryfikacja może nastąpić wraz z złożeniem dokumentów rozliczających zgodnie z punktem 4 Regulaminu.)
……………………………………………
data i podpis pracownika Funduszu
Strona 3 / 3