Wniosek D³u¿nika

………………………., dnia ………….
Miejscowość
……………………………
Imię i nazwisko dłuŜnika
…………………………….
Adres zamieszkania
…………………………….
Kod pocztowy, miejscowość
……………………………..
Nr tel.
CENTRUM FINANSOWE BANKU BPS SP. Z O.O.
Ul. Płocka 9 / 11 B
01-231 Warszawa
Dot. dobrowolnej spłaty długu
OŚWIADCZENIE O DOBROWOLNEJ SPŁACIE DŁUGU
W nawiązaniu do otrzymanego wezwania do zapłaty z dnia ….., oświadczam, Ŝe
zobowiązuję się do dobrowolnej spłaty długu wynikającego z umowy / umów o kredyt
zawartej/tych z Bankiem ……………………….. z siedzibą w ………………,:
1. kwoty według stanu na dzień 25.09.2009. ………………………. oraz dalszych odsetek
naliczanych od kwoty niezapłaconego kapitału,
2. kwoty według stanu na dzień 25.09.2009. ………………………. oraz dalszych odsetek
naliczanych od kwoty niezapłaconego kapitału,
3.. kwoty według stanu na dzień 25.09.2009. ………………………. oraz dalszych odsetek
naliczanych od kwoty niezapłaconego kapitału.
Deklaruję dobrowolną spłatę w/w zobowiązania w ratach miesięcznych w wysokości
………….. kaŜda.
Oświadczenie współmałŜonka dłuŜnika
WyraŜam zgodę na zawarcie przez mojego współmałŜonka …………………………………………….
(imię i nazwisko dłuŜnika)
umowy ugody na w/w warunkach lub innych zaakceptowanych przez Wierzyciela, tj. Centrum
Finansowe Banku BPS sp. z o.o.
………………………………………….
czytelny podpis współmałŜonka DłuŜnika
………………………………………………..
czytelny podpis DłuŜnika