Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I

Zespół Szkół Nr 1 w Pińczowie
Szkoła Podstawowa Nr 1 w Pińczowie
ul. Szkolna 2; 28-400 Pińczów
tel./fax.: 41-357-28-44
www.sp1.pinczow.com [email protected]
PROŚBA O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
NA ROK SZKOLNY 2016 / 2017
Uwaga! Kartę proszę wypełnić pismem drukowanym
DANE DZIECKA
Nazwisko
Pierwsze imię
D
Data
Drugie imię
D - M M - R R
R
R r.
miejsce urodzenia
Adres zameldowania
(ulica, nr domu, nr lokalu)
-
Kod pocztowy
Województwo
Miejscowość
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania
(ulica, nr domu, nr lokalu)
(jeśli inny niż zameldowania)
-
Kod pocztowy
Województwo
Miejscowość
Gmina
Powiat
PESEL
Szkoła obwodowa
(należy uzupełnić jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem)
Nazwa
Miejscowość
Powiat
Gmina
Województwo
DANE MATKI
Imię
Nazwisko
Adres stałego zameldowania
(jeśli inny niż dziecka)
Adres email
Telefon
DANE OJCA
Nazwisko
Imię
Adres stałego zameldowania
(jeśli inny niż dziecka)
Adres email
Telefon
str. 1
DEKLARACJE
Nauka religii
Oświadczam, że moje dziecko będzie / nie będzie* uczestniczyć w zajęciach Religii.
UWAGA: Deklaracja obowiązuje w okresie nauki w szkole. W przypadku zmiany deklarację
należy złożyć ponownie.
Pobyt w świetlicy
Deklaruję pobyt dziecka w świetlicy szkolnej
Podpis
TAK / NIE
□
□
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka - w publikacjach papierowych
i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem szkoły.
Podpis
DANE DODATKOWE
Zakład pracy matki / opiekunki
(nazwa i adres)
Zakład pracy ojca / opiekuna
(nazwa i adres)
Inne telefony kontaktowe
Inne istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie
i rozwoju psychofizycznym dziecka
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Data.................................................
Podpis MATKI....................................................
Podpis OJCA......................................................
DECYZJA DYREKTORA O PRZYJĘCIU DO SZKOŁY
POZYTYWNA / NEGATYWNA*
………………………………………….
/pieczęć i podpis dyrektora/
* Niepotrzebne skreślić
str. 2