oświadczenie rodzica dotyczące pozbawienia lub ograniczenia

OŚWIADCZENIE RODZICA DOTYCZĄCE POZBAWIENIA LUB
OGRANICZENIA WŁADZY RODZICIELSKIEJ
……………………………..
Imię i nazwisko
……………………………..
…………………………….
…………………………….
Adres
Oświadczam, że nie jestem pozbawiony władzy rodzicielskiej ani nie mam ograniczonej
władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
…………………………..
Miejscowość, data
…………………………...
podpis rodzica