kwestionariusz osobowy dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŚWIETLICY EDUKACYJNEJ „SMILEY FACE”
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka.........................................................................................
Uczeń klasy……………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia dziecka ………………………………………………
Adres zamieszkania ..............................................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Miejsce pracy matki
Miejsce pracy ojca
………………………………………
……………………………………..
………………………………………
.…………………………………….
………………………………………
……………………………………..
Tel. kontaktowy ...............................
Tel. kontaktowy ..............................
Rodzeństwo (imię i rok urodzenia) ……………………………………………
Do odbioru dziecka upoważniam następujące osoby:
(imię i nazwisko osoby upoważnionej – stopień pokrewieństwa)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY DO
GODZINY 18:00.
................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
Dodatkowe informacje o dziecku
- przewlekle choroby…………………………………………………………………………….
- uczulenia/ alergie………………………………………………………………………………
- leki przyjmowane na stałe……………………………………………………………………..
- opinia Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej ……………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………...
- dodatkowe zajęcia pozalekcyjne……………………………………………………………….
- *udział w dodatkowych zajęciach organizowanych w świetlicy w ramach
opłaty
abonamentowej: Tak / Nie
- *odrabianie lekcji w świetlicy: Tak / Nie
- *korzystanie z obiadów w świetlicy: Tak / Nie
(catering, opcja dodatkowo płatna)
- inne informacje, zdaniem Państwa, ważne do pracy z dzieckiem …………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
* właściwe zakreśl
ZGODA NA WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych
zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości
zorganizowanych przez Świetlicę Edukacyjną „SMILEY FACE” w Skórzewie oraz
związanych z uczestnictwem w programach, projektach, zawodach, konkursach i innych
uroczystościach. Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych
przez moje dziecko na stronie internetowej placówki, profilach internetowych zarządzanych
przez świetlicę, jak Facebook, Google dokumenty i inne oraz w mediach w celu informacji i
promocji placówki.
……………………………
(miejscowość, data)
................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
Podstawa prawna:
1.
2.
3.
4.
5.
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Ustawa o prawach autorskich i prawach pokrewnych - Art.81 i 83
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH i ADMINISTRACJI z dnia 29
kwietnia 2004 r. Dz. U. z 2004 r. Nr 100, poz. 1024 w sprawie dokumentacji przetwarzania danych
osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i
systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych
Kodeks Cywilny - Art. 23 i 24
Ustawa z dnia 19 lutego 2004 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. Nr 49, poz. 463)