Wymiana dowodu rejestracyjnego - brak miejsca na wpisy

Żnin, dnia 17.05.2012 r.
…………………………………….
Jan Nowak
(NAZWISKO I IMIĘ WŁAŚCICIELA LUB FIRMY)
(NAZWISKO I IMIĘ WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB FIRMY)
ul. Sopocka 12
…………………………………….
88 – 400 Żnin
…………………………………….
(ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA/ SIEDZIBA FIRMY)
(ADRES WŁAŚCICIELA / SIEDZIBA FIRMY)
…………………………………….
52040511111
(PESEL WSPÓŁWŁAŚCICIELA/ REGON)
(PESEL WŁAŚCICIELA / REGON)
STAROSTA ŻNIŃSKI
UL. POTOCKIEGO 1
88-400 ŻNIN
WNIOSEK
Proszę o wydanie wtórnika / wymianę dowodu rejestracyjnego / wtórnika karty pojazdu* na samochód,
motocykl, przyczepę, motorower*: marki FORD FOCUS
numer rejestracyjny CZN 01BC seria i nr dowodu rejestracyjnego AAA 123456
numer podwozia/nadwozia/ramy/VIN W0F0A112233445566
seria i numer karty pojazdu BAD 12345678 z powodu braku miejsca na kolejne adnotacje o
dacie następnego badania technicznego
Oświadczenie o zgubieniu (kradzieży) dowodu rejestracyjnego składam świadomy(a) odpowiedzialności karnej
wynikającej z art. 233 KK **
Jednocześnie wnoszę o wydanie / nie wydawanie * Pozwolenia Czasowego na czas wyprodukowania nowego
Dowodu Rejestracyjnego.
Podpis:
Jan Nowak
..............................................................................
POUCZENIE
Do wniosku o wtórnik dowodu rejestracyjnego należy dołączyć zaświadczenie z aktualnym badaniem technicznym (odpis, duplikat), kartę pojazdu (jeśli była
wydana), tablice rejestracyjne, dowód opłaty OC. (zgodnie z art. 72 ust. 4 ustawy o ruchu drogowym)
Do wniosku o wymianę dowodu rejestracyjnego należy dołączyć dowód rejestracyjny, kartę pojazdu (jeżeli była wydana), dowód opłaty OC, zaświadczenie z
przeglądu technicznego, tablice rejestracyjne.
Zobowiązuje
się
jego odnalezienia.
do
zwrotu
druku
dowodu
rejestracyjnego
Podpis:
.
* niepotrzebne skreślić
**Oświadczenie od odpowiedzialności karnej nie dotyczy w przypadku wymiany dowodu rejestracyjnego
Starostwo Powiatowe w Żninie/F5-KD/Po1-05-IV
w
przypadku
Jan Nowak
.....................................................................