karta zgłoszeniowa activus run

KARTA ZGŁOSZENIOWA ACTIVUS RUN
MIEJSCE: SZRENIAWA
DATA STARTU: 23.10.2016
IMIĘ/FIRSTNAME……………………………………………………………
NAZWISKO/SURNAME
………………………………………………….
PŁEĆ/SEX
[ ] MĘŻCZYZNA/M
[ ] KOBIETA/F
DATA URODZENIA/DATE OF BIRTH…………………………………
NARODOWOŚĆ/NATIONALITY………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ/CITY……………………………………………………….
ULICA/STREET NUMBER………………………………………………….
KRAJ/COUNTRY……………………………………………………………….
KLUB/CLUB…………………………………………………………………………………………………………………………………..
NR TEL./TELEPHONE NUMBER……………………………………………………………………………………………………..
MIESZKANIEC GMINY (meldunek): …………..…………………………………………………………………………………
DYSTANS: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
NR STARTOWY……………………………………………………………………………………………………………………………..
Niniejszym oświadczam, że jestem zdolny do udziału w zawodach i startuję na własną odpowiedzialność.
Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję go w całości. Podstawa prawna: Roz. Ministra Edukacji Narodowej z
dnia 12.09.202 Dz. U. nr 101 p. 1095
Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeniowej(zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych Dz. U.st. nr 133) przez Organizatora do celów
organizacyjnych.
…………………….……………………………
Podpis/signature
Zgoda na odebranie pakietu startowego dla Uczestnika przez osobę trzecią
Wyrażam zgodę na odebranie pakietu startowego przez:
Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................
Adres: .....................................................................................................................................................................
Numer i seria dokumentu tożsamości: ..................................................................................................................
(do wglądu podczas odbierania pakietu startowego)
Tel. kontaktowy…………………………………………………………………………………………………………………………………