Zgłoszenie na egzamin motorowodny sternik morski Adres

Zgłoszenie na egzamin
motorowodny sternik morski
Data egzaminu:
-
- 20__r
Podmiot przeprowadzający egzamin:
Symbol egzaminu:
Dom Żeglarski Mila Sp. z o.o.
Ul. Przestrzenna 3
70 - 800 Szczecin
NIP: 9552343642
Decyzja nr. DSW/454/12/2016
MSM ____/_____/______
wypełniać czytelnie, DUŻYMI (DRUKOWANYMI) LITERAMI
Data urodzenia dd-mm-rr :
Miejscowość urodzenia:
Imię:
Nazwisko:
PESEL / Nr. dowodu osobistego
Adres zamieszkania
Miejscowość:
Nr. domu
Ulica:
Kod pocztowy:
Numer telefonu:
Nr. lokalu
Poczta:
-
Adres email:
Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie zamieszczone dane są zgodne ze stanem faktycznym, i biorę pełną
odpowiedzialnośd za ich treśd.
_____________________________________
( data i podpis kandydata )