Wniosek o przeprowadzenie mediacji

Polska Izba Informatyki i Telekomunikacji
Sąd Polubowny ds. Domen Internetowych
00-380 Warszawa
ul. Kruczkowskiego 8
Nordic Park VII p.
tel./fax: +48 (22) 625 73 23
e-mail: [email protected]
Sygnatura Akt:
(Wypełnia Sąd Polubowny)
Wniosek o przeprowadzenie mediacji
(wzór)
Wnioskodawca
nazwa: ..............................................................
imię i nazwisko: ..............................................................
adres pocztowy: ..............................................................
numer faksu: ..............................................................
adres poczty elektronicznej: ..............................................................
Abonent nazwy domeny
nazwa: ..............................................................
imię i nazwisko: ..............................................................
adres pocztowy: ..............................................................
numer faksu: ..............................................................
adres poczty elektronicznej: ..............................................................
nazwy domeny internetowej, której dotyczy spór (w formacie nazwadomeny.pl).:
Wnoszę o przeprowadzenie przez mediatora wyznaczonego przez Sąd Polubowny
ds. Domen Internetowych przy Polskiej Izbie Informatyki i Telekomunikacji mediacji
dotyczącej ww. nazwy domeny internetowej.
krótki opis stanu faktycznego i prawnego:
Strona z 2
przytoczenie dowodów uzasadniających stan faktyczny:
Uwagi:
1.Warunkiem rozpoczęcia mediacji jest wniesienie przez osobę wnioskującą o
przeprowadzenie mediacji opłaty wstępnej w wysokości wskazanej w Wykazie
Opłat.Opłaty należy wpłacać na numer konta: Bank Pekao S.A. Oddział w Warszawie
65 1240 6175 1111 0000 4573 4520.
2.Odmowa zgody na przeprowadzenie mediacji lub brak odpowiedzi w terminie siedmiu
dni od daty doręczenia abonentowi nazwy domeny propozycji przeprowadzenia
mediacji, skutkuje natychmiastowym umorzeniem mediacji.
Data:
................................................
Pieczęć wnioskodawcy (opcjonalnie):
Podpis wnioskodawcy:
........................................................
Strona z 2