karta rejestracyjna badania profilaktycznego w ramach projketu

Dofinansowane z funduszy Mechanizmu Finansowego EOG i Norweskiego Mechanizmu
Finansowego oraz środków budżetu państwa.
KARTA REJESTRACYJNA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
W RAMACH PROJKETU POPRAWA OPIEKI PERINATALNEJ GWARANCJĄ ZDROWIA SPOŁECZNOŚCI
SUBREGIONU OLSZTYŃSKIEGO
nr……………………………….
RODZAJ BADANIA PROFILAKTYCZNEGO:
(ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE)
……………………………………………………………………...…..
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA.
…………………………………………………………………………..
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA LUB OPIEKUNA W PRZYPADKU BADAŃ DZIECI
………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA (MIASTO, KOD, POWIAT)
………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA,)
…………………………………………………………………………….
TRYMESTR CIĄŻY W PRZYPADKU KOBIET CIĘŻARNYCH
……………………………………………………………………………..
DATA URODZENIA PACJENTA
………………………………………………………………………………
PESEL PACJENTA (OPCJONALNIE PESEL RODZICA LUB OPIEKUNA)


















PTA (E21)
GRUPA KRWI W UKŁADZIE ABO I RH (E65)
MORFOLOGIA (C53)
GLUKOZA NA CZCZO (L43)
OGTT / TEST TOLERANCJI GLUKOZY 75 G/ (L43)
BADANIE OGÓLNE MOCZU (A01)
ODCZYN WR (U79)
TOXO IGM (X45)
TOXO IGG (X41)
PRZECIWCIAŁA ANTY HIV (F87)
ANTYGEN HBS (V39)
ANTY HCV (V48)
KWAS MOCZOWY (M45)
MOCZNIK (N13)
KREATYNINA (M37)
HBA1C (L55)
KWASY ŻÓŁCIOWE (M53)
TSH (L69)
………………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach służących ewaluacji, monitoringowi i promocji projektu
również prowadzonych przez Operatora Programu, Krajowy Punkt Kontaktowy lub inne jednostki na ich zlecenie.
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w KARCIE REJESTRACYJNEJ są zgodne z prawdą
na dzień przystąpienia do Projektu.
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
MIEJSCE, DATA
CZYTELNY PODPIS PACJENTA / RODZICA LUB OPIEKUNA
WYPEŁNIA UPRAWIONY DIAGNOSTA LABORATORYJNY
POTWIERDZAM REALIZACJĘ ŚWIADCZENIA MEDYCZNEGO
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
MIEJSCE, DATA
PIECZĄTKA I PODPIS