1 L01- D01 WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA ODDANIE W

L01- D01
WNIOSEK
O WYDANIE ZGODY NA ODDANIE W BEZPŁATNE UśYWANIE
( UśYCZENIE) LUB PODNAJEM LOKALU KOMUNALNEGO
Imię, nazwisko …………………………………..…
Adres ul. ………………………………………..…
78-100 Kołobrzeg
Telefon …………………………………………….
PESEL ……………………………………………
Kołobrzeg, dnia ………………….
WYDZIAŁ KOMUNALNY
REFERAT LOKALOWY
URZĄD MIASTA KOŁOBRZEG
ul. Ratuszowa 13
WNIOSEK
Zwracam się o wydanie zgody na podnajem ( oddanie w bezpłatne uŜywanie,
uŜyczenie) lokalu mieszkalnego połoŜonego w budynku przy ul…………………………
nr……….. w Kołobrzegu, którego jestem najemcą, zgodnie z umową najmu lokalu
mieszkalnego z dnia. ………………….. .
Umowa o podnajem ( oddanie w bezpłatne uŜywanie, uŜyczenie) w. w. lokalu w
całości, lub w części ograniczonej do liczby …………. pomieszczeń, ma zostać
zawarta na okres ………………………………….. na rzecz następujących osób:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Wniosek swój motywuję:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sadowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 ust.1 Kodeksu
karnego.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z
2002r. Nr.101, poz.926).
………………………………
( podpis wnioskodawcy )
1
/ pieczęć zarządcy/
OPINIA ZARZĄDCY BUDYNKU
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Kołobrzeg, dnia ……………………….
L01-D01
……………………………..
( podpis )
WNIOSEK
O WYDANIE ZGODY NA ODDANIE W BEZPŁATNE UśYWANIE
( UśYCZENIE) LUB PODNAJEM LOKALU KOMUNALNEGO
2