Dane techniczne dotyczące lokalu mieszkalnego wnioskodawcy

Brześć Kujawski, dnia .............................
Dane techniczne dotyczące lokalu mieszkalnego wnioskodawcy
Imię i nazwisko wnioskodawcy :
............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
...........................................................................................................................................................
Zarządca:
.............................................................................................................................................................
Numer konta zarządcy:
............................................................................................................................................................
Dane o lokalu :
1. powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego ...............................................................................
w tym łączna pow. pokoi i kuchni
..............................................................................
2. instalacja wodociągowa ................................................................................................................
3. instalacja kanalizacyjna ...............................................................................................................
4. lokal z kuchnią bez bezpośredniego oświetlenia naturalnego ......................................................
5. lokal jednoizbowy lub strychowy o powierzchni użytkowej
mniejszej niż 20 m2........................................................................................................................
6. ubikacja w lokalu mieszkalnym ....................................................................................................
7. ubikacja i łazienka w lokalu mieszkalnym ...................................................................................
8. centralne ogrzewanie (ciepło dostarczone przez wynajmującego )...............................................
9. centralne ogrzewanie(ciepło dostarczone przez najemcę instalacją wynajmującego) ….............
10.ciepła woda z sieci.........................................................................................................................
11. instalacja gazowa ….....................................................................................................................
Potwierdzenie przez zarządcę danych dotyczących lokalu mieszkalnego
............................................................................................................................................................
(podpis i pieczątka zarządcy lub właściciela )