Sprawozdanie końcowe z realizacji projektu

Załącznik nr 4 do Umowy nr
Sprawozdanie końcowe z realizacji projektu
Informacje ogólne:
Data i numer umowy o dofinansowanie....................................................................................
Nazwa projektu.........................................................................................................................
Sprawozdanie za okres...........................................................................................................................
Nazwa Beneficjenta ...............................................................................................
Informacja o zadaniach wykonanych w ramach projektu – odniesienie do punktu 19 wniosku
o dofinansowanie oraz opis wykonania dodatkowych elementów objętych kryteriami oceny wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Zadanie
(zgodnie z
BudŜet
punktem 22 państwa
wniosku)
Źródła finansowania
BudŜet
Inne
jednostki
(partnerzy)
samorządu
terytorialnego
Łącznie
Zakończenie
realizacji
Do sprawozdania naleŜy przedłoŜyć: zawiadomienie o zakończeniu robót (w przypadku
zgłoszenia robót budowlanych) lub pozwolenie na uŜytkowanie (jeŜeli pozwolenie na
budowę tego wymagało).
Sporządził.....................................(imię, nazwisko, stanowisko słuŜbowe, numer telefonu, e-mail)
(miejscowość i data)..........................................................................................
Podpis