Wniosek_Gimnazjum - Centrum Kształcenia Ustawicznego we

WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO GIMNAZJUM DLA DOROSŁYCH
W CENTRUM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO WE WROCŁAWIU
1.
Nazwisko i imiona _____________________________________________________________________
2.
Imiona rodziców ____________________________________ obywatelstwo ______________________
3.
Data urodzenia __________________miejsce ur.____________________ woj. ____________________
4.
Seria i nr dowodu toŜsamości ____________________ PESEL
5.
Adres zamieszkania: kod pocztowy_____________________miejscowość ________________________
ulica _______________ nr domu/ mieszkania ____________telefon _____________________________
gmina ______________ powiat________________________województwo _______________________
6.
Adres zameldowania ___________________________________________________________________
(wypełnić, jeŜeli inny od adresu zamieszkania)
7.
Nazwiska i imiona opiekunów prawnych ___________________________________________________
8.
Adres i tel. kontaktowy opiekunów prawnych________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9.
Szkoła rejonowa_______________________________________________________________________
10.
Nazwisko i imię kuratora ________________________________________________________________
PROŚBA O PRZYJĘCIE NA SEMESTR _____________________________
11.
Język obcy (ze świadectwa, podkreśl właściwe):
j. angielski
j. niemiecki
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Opinia z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej – z zaleceniem nauki w Gimnazjum dla Dorosłych.
Zgoda dyrektora gimnazjum młodzieŜowego na realizację obowiązku szkolnego w Gimnazjum dla Dorosłych.
Opinia pedagoga gimnazjum młodzieŜowego.
Pisemna zgoda rodziców (opiekunów prawnych) słuchacza niepełnoletniego.
Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej i świadectwo promocyjne przy przyjęciu na semestry wyŜsze
(kserokopia świadectwa).
Zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie do OHP w celu podjęcia przyuczenia do zawodu.
Kserokopia dowodu toŜsamości/ aktu urodzenia potwierdzona przez pracownika sekretariatu.
Dwa aktualne zdjęcia podpisane na odwrocie.
Teczka biurowa.
________________________________
(czytelny podpis)*
Deklaruję wnoszenie co semestr dobrowolnej opłaty samorządowo – bibliotecznej w wysokości ustalonej przez Samorząd Słuchaczy
CKU. (Opłata ta przeznaczona jest na zakup podręczników i pomocy szkolnych, z których słuchacze korzystają na zajęciach
szkolnych). W przypadku braku deklaracji zobowiązuje się do przynoszenia na zajęcia własnych podręczników i pomocy szkolnych.∗
TAK
*
∗
NIE
W przypadku słuchacza niepełnoletniego podpis opiekuna prawnego
Postaw znak X pod wybraną odpowiedzią.
UWAGA
1.
Słuchacz nowo przyjęty ma obowiązek uczęszczać na wszystkie zajęcia edukacyjne do czasu uzyskania
wpisu w dzienniku lekcyjnym o zaliczeniu przedmiotów.
2.
Zaliczeń przedmiotów dokonuje wyłącznie opiekun semestru na podstawie arkusza ocen.
3.
Słuchacz jest zobowiązany do zdania wyznaczonych mu egzaminów klasyfikacyjnych uzupełniających
z róŜnic programowych w terminie określonym przez dyrektora Centrum.
4.
Kserokopie dokumentów nie podlegają zwrotowi.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1977 r. „O ochronie danych osobowych” (Dz. U. z 2002 r. Nr101 poz. 926
ze zm.) wyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych do celów edukacyjnych przez okres
nauki w szkole.
Przyjąłem/Przyjęłam do wiadomości:
Wrocław, dnia ________________________
_____________________________
(czytelny podpis)†
Wypełnia osoba ubiegająca się o przyjęcie na semestry wyŜsze:
1.
l.p.
Przebieg dotychczasowej nauki:
rok szkolny
wydział
semestr
pełna nazwa i adres szkoły
1.
2.
3.
Ostatnio w CKU słuchacz uczęszczał na semestr:
l.p.
rok szkolny
wydział
semestr
1.
2.
Przyjęto wszystkie wymagane dokumenty.
Wrocław, dnia ________________________
_____________________________
(czytelny podpis przyjmującego)
†
W przypadku słuchacza niepełnoletniego podpis opiekuna prawnego