wniosek na najem częsci ściany budynku

Poznań, dnia_________________
Zarząd Komunalnych
Zasobów Lokalowych Sp. z o.o.
ul. Matejki 57, 60-770 Poznań
WNIOSEK O NAJEM CZĘŚCI ŚCIANY BUDYNKU LUB GRUNTU W CELACH
UMIESZCZENIA SZYLDU LUB INNEGO NOŚNIKA REKLAMOWEGO
1. Dane wnioskodawcy (nazwisko i imię/nazwa podmiotu, adres zamieszkania/siedziby, numer telefonu,
adres poczty elektronicznej):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Adres nieruchomości (szczegółowa lokalizacja: ulica, numer nieruchomości, nr działki):
______________________________________________________________________________________
3. Rodzaj nośnika (szyld, tablica reklamowa, kaseton, gablota, litery przestrzenne, billboard, malowidło
ścienne – mural, baner, markiza, inne – jakie):
______________________________________________________________________________________
4. Powierzchnia (m2, mb) oraz treść informacji zawartej na nośniku wraz z określeniem miejsca
i sposobu jego montaŜu, ewentualnego oświetlenia (wymagany załącznik stanowiący wizualizację
względnie projekt nośnika i zdjęcie nieruchomości z opisem):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Proponowana stawka czynszu za 1m² powierzchni miesięcznie (netto):
______________________________________________________________________________________
6. Informacja o wynajmowanym zasobie komunalnym (lokal, część ściany budynku, część nieruchomości
gruntowej):
______________________________________________________________________________________
7. Oświadczenie o niezaleganiu z opłatami za wynajmowane komunalne lokale, części ścian budynku
lub części nieruchomości gruntowych:
______________________________________________________________________________________
8. Deklaracja montaŜu oraz demontaŜu nośnika reklamowego na własny koszt i ryzyko Najemcy
bez moŜliwości rozliczenia poniesionych nakładów w czasie trwania najmu jak i po jego ustaniu:
______________________________________________________________________________________
9. Załączniki:
a) dokumenty dotyczące prowadzonej działalności
b) wizualizacja, projekt nośnika
c) mapka określająca lokalizację nośnika
Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych Sp. z o.o. działając na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2014.1182 j.t. z późniejszymi zmianami) informuje, Ŝe:
- dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym najmu części ściany budynku w celach reklamowych,
- dane osobowe mogą być udostępniane zarządcy obiektu i miejskim jednostkom organizacyjnym uczestniczącym w procedurze najmu,
- osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wglądu do zebranych danych i ich poprawiania.
Przyjąłem do wiadomości powyŜszą informację i oświadczam, Ŝe dane osobowe podaję dobrowolnie i wyraŜam zgodę na ich przetwarzanie
w zakresie dotyczącym najmu części ściany budynku w celach reklamowych.
PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
__________________________________