Proszę o przyjęcie mnie do klasy o profilu: /podkreślić

....................................................
/miejscowość, data/
PODANIE O PRZYJĘCIE DO
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO MISTRZOSTWA SPORTOWEGO
im. Janusza Kusocińskiego w Raciborzu, ul. Kozielska 19
telefon: 32 4154459
sekretariat uczniowski wew. 52
Proszę o przyjęcie mnie do klasy o profilu: /podkreślić/
- lekkoatletycznej mistrzostwa sportowego
- pływackiej mistrzostwa sportowego, triathlonu
- interdyscyplinarnej (pod patronatem: Policji, Straży Granicznej, Straży Pożarnej)
- piłki siatkowej
- piłka nożnej
- informatycznej
- zapasów
- badmintona
DANE O KANDYDACIE
1.Nazwisko i imię (imiona).......................................................................................................
2.Data urodzenia: …… …… ……….r miejscowość: ……………………………………
3.PESEL : .......................................................
4.Województwo/powiat/gmina………………..……………………………….......................
3.Miejsce zamieszkania..............................................................................................................
4.Nazwiska i imiona rodziców...................................................................................................
5.Aktualny telefon do rodziców: matka…………………… ojciec: ……………………….
5.Ukończone gimnazjum /adres/..............................................................................................
6.Gimnazjum rejonowe /adres/..............................................................................................
7.Nazwa i adres klubu sportowego………………………………………………………….
.....................................................................................................................................................
8. Imię i nazwisko trenera: …………………………………………………………………
9.Uczestnictwo w olimpiadach….............................................................................................
....................................................................................................................................................
/wymień/
DO PODANIA DOŁĄCZĘ
1.świadectwo ukończenia gimnazjum
2.wyniki egzaminu gimnazjalnego
3.kartę zdrowia
4.dwie fotografie
5.orzeczenie lekarza pierwszego kontaktu o możliwości kontynuowania nauki w
danym typie szkoły (klasy sportowe)
6. Skrócony akt urodzenia
7. Wyniki badań – EKG do klasy pływackiej, lekkoatletycznej, piłki nożnej,
zapasów
8. Zgoda rodziców / prawnych opiekunów na uczęszczanie do klasy sportowej
9. Opinia trenera lub szkoły
PODPIS RODZICÓW, OPIEKUNÓW
PODPIS KANDYDATA
..............................................................
.....................................
..............................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej córki/syna
……………………………………… dla potrzeb rekrutacji i w czasie nauki
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
…………………………………….
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam wolę, aby mój syn/córka ………………………………………
uczestniczył/a w lekcjach religii rzymskokatolickiej organizowanych przez
szkołę.
………………………………………
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego