zal_5_formularz oferty

BDG/37/2012/PN
zmieniony załącznik nr 5
………………………………………
pieczęć wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem zamówienia jest dostawa wody źródlanej
w butlach 18,9 l – system 5 galonowy lub w butlach 19 l – system metryczny wraz z kubkami
jednorazowymi oraz najmem dystrybutorów chłodząco – grzewczych w urzędach górniczych,
my niżej podpisani:
.......................................................................................................................................................…..……
.......................................................................................................................................................…...……
................................................................................................................................................ ………...
................................................................................................................................................ ………...
działając w imieniu i na rzecz:
Nazwa: ........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..…
Siedziba: .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................…..……
Nr telefonu/faksu: .......................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .......................................................................................................................
Numer NIP: ................................................ Numer REGON: ………………....……………………..….
.............................................................................................................................................................………..
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty przez podmioty występujące
wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę),
1/ Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest:
………………………………..……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
(Wypełniają jedynie wykonawcy składający wspólną ofertę)
Strona 1 z 3
BDG/37/2012/PN
2/ Przystępując do udziału w postępowaniu, którego przedmiotem zamówienia jest dostawa wody
źródlanej w butlach 18,9 l – system 5 galonowy lub w butlach 19 l – system metryczny
wraz z kubkami jednorazowymi oraz najmem dystrybutorów chłodząco – grzewczych w urzędach
górniczych, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, za łączną cenę ofertową:
cena netto: ………………………………….………………………………………………………….....
słownie: ………………………………………..………….……….……………………………...……....
cena brutto: ……..……………………….…………………………….…………………………………..
słownie…………………………………………………………………………..………………………...
wyliczoną zgodnie z tabelą nr 5 załącznika nr 6 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia
pn. Formularz cenowy.
Szczegółowy wykaz cen jednostkowych stanowi załącznik nr 6 do specyfikacji istotnych warunków
zamówienia.
3/ Oświadczam, że oferuję butle o pojemności ……………………...
4/ Oświadczam, że w cenie mojej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty i składniki związane
z wykonaniem zamówienia, w tym dostawa wraz z wniesieniem butli z wodą oraz kubków
jednorazowych do siedzib urzędów górniczych w miejsce wskazane przez zamawiającego, oddanie
w najem dystrybutorów chłodząco – grzewczych oraz stojaka na butle, a także ich montaż.
5/ Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wszystkimi
jej załącznikami i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz otrzymałem od zamawiającego niezbędne
informacje do przygotowania oferty.
6/ Oświadczam, że składana oferta jest zgodna z wymogami określonymi przez zamawiającego.
7/ Oświadczam, iż zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przeze
mnie zaakceptowany i zobowiązuje się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy
w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
8/ Oświadczam, że zamówienie wykonam w terminie określonym w SIWZ.
9/ Oświadczam, iż uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres wskazany w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia.
10/ Oświadczam, że zamówienie w całości wykonam siłami własnymi / wykonanie poniższych części
zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom (niepotrzebne skreślić):
Strona 2 z 3
BDG/37/2012/PN
1) ……………………………………………………………………………..………………………..
(Opis części zamówienia)
2) ……………………………………………………………………………………………………….
(Opis części zamówienia)
3) …………………………………………………………………………………….………………..
(Opis części zamówienia)
11/ Zastrzeżenie w sprawie tajemnicy przedsiębiorstwa (jeśli dotyczy).
Zastrzegam jednocześnie, iż informacje zawarte w załączniku nr ……. do oferty, stanowią tajemnicę
przedsiębiorstwa …….. i nie powinny być udostępniane innym wykonawcom biorącym udział
w postępowaniu.
12/ Do niniejszej oferty załączam:
1) ………………………………..
2) ..........………………………....
3) ……...…………………..……
4) ..……………………………….
13/ Oferta zawiera ......... ponumerowanych stron.
......................................................
(miejscowość, data)
Strona 3 z 3
........................................................................
(imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby / osób
uprawnionych do reprezentowania wykonawcy)