KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE
„PROMYCZEK”
ul. 3 Maja 26, 95-100 Zgierz
tel. 42 716 23 82
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie
…............................................................................................
/imię i nazwisko dziecka/
. ….............................................
/nr PESEL/
.…........................................
/data urodzenia/
…..................................................................................................................................................................................................................
/zgłoszenia dokonuje: imiona i nazwiska/
….............................................................................................................
/adres zamieszkania dziecka i rodziców/
….............................
/kod pocztowy/
…...…...........…......................
/telefon/
….............................................................................................................
/adres zameldowania dziecka/
….............................
/kod pocztowy/
…..…......................................
/telefon/
Informacje o wykonywanej pracy rodziców
…...............................................................................................
/nazwa firmy (matki)/
…...............................…..…..............
/stanowisko/
.................................
/telefon/
…...............................................................................................
/nazwa firmy (ojca)/
…...............................…..…..............
/stanowisko/
…..…......................
/telefon/
Dodatkowe informacje: np. przewidywane godziny przyprowadzania i odbioru dziecka, zgłoszenie udziału w dodatkowych –
płatnych zajęciach, inne.
…............................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku: wymogi szczególnego nadzoru np. po zabiegu lub kontuzji, wady rozwojowe, kalectwo, alergia,
specjalna dieta zdrowotna
…............................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem
i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w regulaminie przedszkola. Zwyczajowo przyjęte jest, że regulamin przedszkola
wywieszony jest w holu przedszkola. Decyzja dyrektora o przyjęciu dziecka do przedszkola skutkuje zawarciem umowy i wiąże
obie strony. Umowa obowiązuje na jeden rok przedszkolny od 1 września do 31 sierpnia roku następnego. W przypadku odbioru
dziecka przez inne osoby niż rodzice, wymagane jest oddzielne oświadczenie.
…...................................
/data/
…......................................................................................................
/podpisy zgłaszających/
Decyzja ..................................................................................
Przyjęte od dnia ….................................................................
…...................................
/data/
…......................................................................................................
/Dyrektor przedszkola/