wzór przykładowego pełnomocnictwa ogólnego

Dublin, dnia .......................
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a ...................................................................
…………….………….….
/data urodzenia/
w ……………..……..…….…….
paszportem / dowodem osobistym ………………………………….
w Polsce pod adresem
/podać ostatni adres zameldowania w Polsce/
zamieszkały/a w Republice Irlandii pod adresem
/imię i nazwisko/,
/miejsce urodzenia/,
legitymujący/a się
/numer i seria dokumentu/,
zameldowany/a
………………….…………….., obecnie / czasowo
/podać obecny adres w Irlandii/
upoważniam Pana / Panią .......................................
urodzony/a
.......................................
/imię i nazwisko pełnomocnika/,
urodzonego / urodzoną
……………….……. /data urodzenia/ w ………………..………. /miejsce urodzenia/, legitymującego się / legitymująca się
paszportem / dowodem osobistym …………………………………. /numer i seria dokumentu/, stale zamieszkałego /
stale zamieszkałą w ...................................., przy ul. ..........................................
do następujących czynności: /wymienić konkretne czynności/
.............................................
/podpis należy złożyć
w obecności Konsula RP/