UPOWAŻNIENIE Zamieszkały/a........................................................

Zambrów dn. ....................................
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany/a ………………………………………...........................................
Zamieszkały/a..........................................................................................................
legitymujący/a się dowodem osobistym/ prawo jazdy: seria ........ nr....................
wydanym przez ......................................................................................................
dnia ……………. upoważniam Pana/ią................................................................
Zamieszkałego/ą......................................................................................................
legitymującego/ą się dowodem osobistym seria…….nr………………………...
do oddania do demontażu n/w pojazdu w celu wyrejestrowania samochodu
marki.............................................. nr rej. ..............................................................
....................................................................
czytelny podpis