Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Eliminowanie wykluczenia społecznego – e-Inclusion na obszarze gminy Siedlec”
wniosek złożono w dniu ________________2011r.
Formularz zgłoszenia do projektu
„Eliminowanie wykluczenia społecznego – e-Inclusion na obszarze gminy Siedlec”
Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania się do projektu będzie
uprawniona do podpisania umowy.
1. INFORMACJE O UCZESTNIKU
Nazwisko i Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Seria i nr dowodu
osobistego
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Nr telefonu
W gosp. dom. Jest
komputer umożliwiający
korzystanie z aplikacji
Internetu
E-mail
TAK
Dostęp do internetu
NIE
TAK
NIE
2. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie)
1
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
3. WYLICZENIE ŚREDNIEGO DOCHODU NETTO
Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
pozostają następujące osoby:
Lp.
Imię
Nazwisko
Stopień
Wiek Czy jest
pokrewieństwa
uczniem
z
(Tak/Nie)
wnioskodawcą
(np. mąż/żona/
syn/córka)
Miesięczny dochód
netto (w zł)
DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU
1
POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO:
2
3
4
5
6
7
ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO:
Sposób wyliczenia średniego dochodu netto:
łączny dochód netto członków gospodarstwa
Średni miesięczny dochód netto = -------------------------------------------------------------liczba osób w gospodarstwie domowym
Na podstawie załączonych zaświadczeń niniejszym informuję, że wysokość średniego miesięcznego dochodu
netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym wynosi ………………………….….zł słownie:(….………………….............................................)
………….……………
/miejscowość, data/
….… ..…….…………………………..……
/czytelny podpis wnioskodawcy/
2
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Oświadczenia dotyczące udziału w projekcie
„Eliminowanie wykluczenia społecznego – e-Inclusion na obszarze gminy Siedlec”
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w Formularzu zgłoszenia do projektu są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, iż posiadam/nie posiadam* w swoim gospodarstwie domowym łącze internetowe.
3. Oświadczam, iż posiadam/nie posiadam* w swoim domu komputer umożliwiający korzystanie
z Internetu.
4. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a, że niniejszy projekt jest współfinansowany
ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013.
5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów, zaświadczeń oraz oświadczeń
niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu.
6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszenia do projektu nie jest jednoznaczne
z przyjęciem mnie do projektu.
7. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. nr 133 poz. 883), wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji
projektu. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu
moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia (odmowa podania,
bądź usunięcie danych osobowych jest równoznaczne z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
projektu). Przyjmuje do wiadomości, ze administratorem danych jest Urząd Gminy Siedlec.
8. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Eliminowanie wykluczenia
społecznego – e-Inclusion na obszarze gminy Siedlec ” realizowanym przez Gminę Siedlec.
9. W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu przez Komisję Kwalifikacyjną, niniejszym wyrażam zgodę
na przystąpienie do projektu i deklaruję podpisanie umowy z Gminą Siedlec.
* niepotrzebne skreslić
………….……………….…
/miejscowość, data/
..…….…………………………..……
/czytelny podpis wnioskodawcy/
3
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załączniki do Formularza zgłoszeniowego do projektu
„Eliminowanie wykluczenia społecznego – e-Inclusion na obszarze gminy Siedlec”
Do Formularza zgłoszeniowego do projektu należy dołączyć odpowiednie dokumenty:
1. Kserokopię dowodu osobistego.
2. Zaświadczenia i oświadczenia o wysokości dochodów uzyskanych przez członków gospodarstwa
domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu. Jeżeli zatrudnienie
podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza – zaświadczenie z tego miesiąca.
3. Decyzje lub odcinek od renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza zgłoszeniowego
do projektu.
4. Decyzję administracyjną o przyznaniu świadczeń rodzinnych i stypendium szkolnego.
5. W przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem
do zasiłku dla bezrobotnych (oraz jego wysokości) lub bez prawa.
6. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w przypadku osób
niepełnosprawnych.
7. Zaświadczenie o czasowym meldunku (jeśli dotyczy).
8. Rodziny zastępcze – decyzję sądu o uznaniu rodziny zastępczej.
9. Oświadczenie o braku komputera umożliwiającego korzystanie z aplikacji Internetu.
4
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Wyjaśnienie:
1. Za dochód uważa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie
formularza, a w przypadku utraty dochodu, z miesiąca w którym formularz jest składany, pomniejszoną o:
a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne,
c) Kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu nie wlicza się świadczeń rodzinnych, świadczeń społecznych, dodatków mieszkaniowych
oraz stypendiów socjalnych.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
a) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od
niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne zgodnie z Rozporządzenie Ministra Polityki
Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia
rodzinne /Dz. U. Nr 105, poz. 881 z późn. zm./ dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby
- Załącznik nr 1
b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych
za dochód przyjmuje się oświadczenie wnioskodawcy – Załącznik nr 2
4. Do dochodu wlicza się świadczenia otrzymane z funduszu alimentacyjnego.
5. Do dochodu wlicza się również dochody z ha przeliczeniowego. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego
uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 159 zł, zgodnie z Obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu
Statystycznego z dnia 23 września 2010 roku. Osoby powinny przedłożyć aktualny nakaz płatniczy.
5
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 1
..............................................
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE
PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI
DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
OKRES ZASIŁKOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................. uzyskałam/em dochód z działalności
opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
 ryczałtu ewidencjonowanego
 karty podatkowej
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4 wyniósł ............................................... zł ............ gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .............................................. zł ............ gr.
3. Należne składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły ............................................ zł ............ gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ................................................ zł ............ gr.
Dochód miesięczny wynosi.....................................................................
........................................................
..........................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
miejscowość, data
6
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 2
Siedlec, dnia.................................
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - kodeks postępowania administracyjnego
(Dz.U. z 200 r. nr 98, poz. 1071 z późn. zmianami) świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 – 3
w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553 ze zm.), oświadczam,
co następuje:
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
Składający oświadczenie:
Przyjmujący oświadczenie
Adres zamieszkania
Seria i nr dowodu osobistego
Podpis
7