Kwetionariusz osobowy do szkoly 1

Europejska Akademia Zdrowia i Urody
ul. Wesoła 52, 25-353 Kielce,
tel./fax. 41 341 51 25
e-mail: [email protected]
Kielce, dnia …………………………..
Kwestionariusz osobowy kandydata
1. Dane ogólne:
Imię (imiona) i nazwisko ………………………………............................................................................................................................
imiona rodziców .........................................................................................................................................................................................
nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia........................................................................................................................................................................
2. Szkoła średnia:
nazwa szkoły.................................................................................................................................................................................................
rok ukończenia ............................................................................................................................................................................................
3. Miejsce zameldowania (dokładny adres):
□ wieś*
□ miasto do 5 tys. mieszkańców*
□ miasto powyżej 5 tys. mieszkańców*
ulica .......................................................................................................................nr domu .................. nr mieszkania ......................
miejscowość .................................................. kod ......................................... województwo ……………………………………..……
Adres do korespondencji:
ulica .......................................................................................................................nr domu .................. nr mieszkania ......................
miejscowość .................................................. kod ......................................... województwo ……………………………………..……
4. Dane kontaktowe:
telefon domowy ..........................................................................................................................................................................................
telefon komórkowy ...................................................................................................................................................................................
e-mail: .............................................................................................................................................................................................................
5. Dowód tożsamości: Seria .......................... nr ..............................................................
6. Numer PESEL: ...................................................................................................................
7. Numer NIP do wystawienia faktury: ........................................................................
8. Wybrany kierunek kształcenia:
□ TECHNIK USŁUG KOSMETYCZNYCH*
system:
□ stacjonarny (dzienny)*
□ zaoczny*
□ TECHNIK USŁUG FRYZJERSKICH*
system:
□ zaoczny*
1
□ TECHNIK MASAŻYSTA*
system:
□ stacjonarny (dzienny)*
□ TECHNIK BHP*
system:
□ stacjonarny (dzienny)*
□ zaoczny*
SŁUCHACZ - skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o szkole:
□ ulotka
□ z polecenia znajomych
□ Internet
□ z innych źródeł jakich ………………………………………………
□ radio
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Policealnej Szkoły Zawodowej Europejskiej Akademii Zdrowia i Urody
w Kielcach.
………………………………………………………………….
(czytelny podpis)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku do promowania działań Policealnej Szkoły Zawodowej
Europejskiej Akademii Zdrowia i Urody poprzez udostępnienie zdjęć i materiałów filmowych.
………………………………………………………………….
(czytelny podpis)
*właściwe zaznaczyć
2