PODANIE O PRZYJĘCIE

..............................................................
pieczątka szkoły podstawowej
PODANIE O PRZYJĘCIE
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ TOWARZYSTWA SALEZJAŃSKIEGO
Dyrekcja Szkoły Podstawowej
Towarzystwa Salezjańskiego
w Pile
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do klasy siódmej na rok szkolny 2017/2018
.........................................................................
podpis ucznia
……………………….…………..
miejscowość
dnia
.................................
DANE PERSONALNE
Imię 1
Imię 2
Nazwisko
Data urodzenia
dzień
Miejsce urodzenia
miesiąc
rok
PESEL
Adres zameldowania
Miejscowość
Kod pocztowy
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zameldowania ucznia )
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon komórkowy ojca
Telefon komórkowy matki
Imię ojca
Dodatkowy telefon kontaktowy
Nazwisko ojca
Adres zamieszkania ojca (jeżeli inny niż adres zameldowania ucznia )
Miejscowość
Kod pocztowy
Imię matki
Aktualne nazwisko matki
Adres zamieszkania matki (jeżeli inny niż adres zameldowania ucznia )
Miejscowość
Kod pocztowy
E-mail ojca
E-mail matki
Miejsce pracy ojca *
Miejsce pracy matki *
Obowiązujący obwód szkolny:
Miejsce zamieszkania ze względu na liczbę mieszkańców:
Wieś - □; Miasto do 5 tys. mieszkańców - □; Miasto powyżej 5 tys. mieszkańców - □;
Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: TAK - □; NIE - □;
__________________________________________________________________________________
Załączniki: podanie, 4 podpisane zdjęcia (30x42), kserokopia skróconego aktu urodzenia, oryginał świadectwa kl.
V, wykaz ocen z I półrocza klasy VI, opinia dotychczasowego wychowawcy klasy, opinia proboszcza, umowa o
odpłatne pobieraniu nauki, oświadczenie rodziców dotyczące kształcenia i wychowania w naszej Szkole
Podstawowej. Przy składaniu dokumentów należy wpłacić wpisowe, które zostanie zwrócone w przypadku nie
dostania się do szkoły.
_____________________________________________________________
INFORMACJE O UCZNIU
Oceny za I półrocze z VI klasy:
zachowanie
...........................
zajęcia techniczne
...........................
religia/etyka
...........................
plastyka
...........................
język polski
...........................
muzyka
...........................
język ...................
...........................
wych. fizyczne
...........................
matematyka
...........................
zajęcia komputerowe
...........................
historia i społeczeństwo
...........................
...........................
...........................
przyroda
...........................
...........................
...........................
___________________________________________________________________________________________________________
OSIĄGNIĘCIA (olimpiady, konkursy, zawody itp.):
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
SZCZEGÓLNE UMIEJĘTNOŚCI: ............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
INNE UWAGI O UCZNIU: .........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................
Popis wychowawcy klasy
______________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (prawnych opiekunów) ucznia:
Akceptujemy w pełni zasady kształcenia i chrześcijańskiego wychowania praktykowane
w Szkole Podstawowej Towarzystwa Salezjańskiego. Jesteśmy również świadomi, że uczniowie są
zobowiązani do uczestnictwa w zajęciach formacyjnych o charakterze religijnym i kulturalnym
organizowanym przez Szkołę Podstawową. Zobowiązujemy się do współpracy z wychowawcami i do
regulowania opłat zgodnie z przepisami administracyjnymi szkoły.
............................................................. dnia .........................................
miejscowość
..............................................................................
Podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust.1 pkt. 1 Ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133
z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka tj. imienia i nazwiska, adresu, nr
telefonu prywatnego i służbowego, zamieszczania zdjęć dziecka z uroczystości szkolnych na stronie internetowej przez Szkołę Podstawową
Towarzystwa Salezjańskiego w Pile, w związku z rekrutacją oraz realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych
i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojego dziecka – ucznia szkoły.
Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.).
Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz.U. nr 90, poz. 631 ze zm.).
............................................................. dnia .........................................
Miejscowość
..............................................................................
Podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
___________________________________________________________________________________
* Pole nieobowiązkowe