Rodzaj paliwa Ilość litrów Cena netto zł/litr* Cena

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ poniżej 206 000 EURO
Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa....................................................................................................................
Siedziba.................................................................................................................
Województwo …………………………………………………………………………
Nr. Konta ……………………………………………………………………………
Nr telefonu/faks......................................................................................................
nr NIP......................................................................................................................
nr REGON...............................................................................................................
Dane dotyczące zamawiającego
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Słupcy
ul. Traugutta 7
62 – 400 Słupca
Zobowiązania wykonawcy
Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia: Dostawa paliwa na potrzeby SPZOZ w Słupcy za następującą
cenę:
Rodzaj
paliwa
Ilość
litrów
1
2
Cena
netto
zł/litr*
Cena
brutto zł/
litr*
Upust
%
Cena brutto po
upuście zł/litr
Wartość brutto
3
4
5
6
Olej
napędowy
30 000
ON
* cena jednostkowa brutto za 1 litr paliwa na dzień 07.05.2010r, uwidoczniona na dystrybutorach i obowiązująca na
stacji paliw Wykonawcy.
olej napędowy w cenie netto .................................. PLN/litr
w tym:
cena z podatkiem VAT ............................................ zł
cena brutto po upuście............................................ zł
oraz upust procentowy w wysokości ........%
Oświadczam, że:
- Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz, że
zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
- Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w
specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
- Oferowane przez nas usługi spełniają wymogi określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
oraz są dopuszczone do obrotu i stosowania.
- Oświadczamy, iż zapewnimy zmienną stopę procentową upustu składającą się na cenę paliwa
przez okres trwania umowy.
- Oświadczamy, iż nasza stacja paliw jest oddalona od siedziby Zamawiającego nie więcej niż
umożliwi całodobowe tankowanie zbiorników z możliwością tankowania w sytuacjach
7 km,
wyjątkowych również
w soboty, niedziele oraz święta.
- Oświadczamy, iż dostarczane przez nas paliwo odpowiada parametrom aktualnie obowiązującej Polskiej Normy
oraz spełnia wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 października 2005 r. w
sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych (Dz. U. z 2005 r. Nr 216, poz. 1825), oraz że nie jesteśmy
karani za sprzedaż paliwa nie spełniającego wymagań norm, w okresie 12 miesięcy poprzedzających wszczęcie
niniejszego postępowania.
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu do składania
ofert.
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Inne informacje wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
_________________________________
(imię i nazwisko)
podpis uprawnionego przedstawiciela
wykonawcy