PODANIE DYREKTOR Liceum Ogólnokształcącego im. Mieszka I w

PODANIE
DYREKTOR
Liceum Ogólnokształcącego
im. Mieszka I
w Zawadzkiem
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej
Liceum Ogólnokształcącego im. Mieszka I .
Zamierzam wybrać klasę: ………………………………………………………………………………………
jedną z wymienionych:
matematyczno-informatyczną
biologiczno-chemiczną
multimedialną
(zakres rozszerzony: matematyka, informatyka, język angielski)
(zakres rozszerzony: biologia, chemia, język niemiecki)
(zakres rozszerzony: informatyka, historia, geografia, język angielski)
Jestem uczniem Gimnazjum……………………………………………………………………………………
DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY
Imiona, nazwisko …………………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców……………………………………………………………………………………
PESEL
………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………
(dzień, miesiąc, rok, - miejscowość)
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………...
(kod pocztowy, poczta)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(miejscowość, ulica, numer domu, gmina)
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) [gdy jest inny niż adres zamieszkania kandydata]:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. domowy: ………………………………………; Tel. kontaktowy: ………………………………………
………………………………………
podpis kandydata
Wyniki rekrutacji
Kandydat uzyskał następującą ilość punktów rekrutacyjnych:
Za co
Uzyskana ilość punktów Razem
Wynik egzaminu gimnazajalnego
Oceny na świadectwie gimnazjalnym j. polski cel - 21; bdb - 18; db - 14; dst - 10; dop - 4
matematyka
cel – 18; bdb - 16; db - 12; dst - 8; dop - 2
język obcy
historia
za inne osiągnięcia umieszczone na świadectwie
ukończenie gimnazjum z wyróżnieniem
udział w konkursach przedmiotowych
na szczeblu wojewódzkim
ponadwojewódzkim
6
3
5
osiągnięcia sportowe lub artystyczne
na szczeblu powiatowym ( miejsca od I do III )
wojewódzkim ( miejsca od I do III )
ponadwojewódzkim ( miejsca od I do VI )
stały wolontariat
dodatkowe osiągnięcia wzorowa ocena zachowania 1
2
udział w zajęciach kulturalno-artystycznych
1
1
uznana praca w samorządzie szkolnym
1
2
3
Suma uzyskanych punktów
Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej
Przyjąć
Nie przyjąć (zakreślić właściwe)
………………………………………
(pieczęć szkoły)
………………………………………
( data)
………………………………………
(pieczęć i podpis dyrektora)
==========================================================================================
Wypełnia się w przypadku negatywnej decyzji
Potwierdzam odbiór dokumentacji ucznia
……………………………………………………
(data i podpis osoby wydającej dokumenty)
……………………………………………………………
(data i podpis osoby odbierającej)