wniosek

WNIOSEK
STAROSTWO POWIATOWE W OTWOCKU
Otwock, dnia...........................
1. Właściciel pojazdu
..............................................
..............................................
2. Współwłaściciel pojazdu
..............................................
..............................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
(adres właściciela)
(adres współwłaściciela)
.................................................
.................................................
(nr PESEL lub REGON* )
(nr PESEL lub REGON* )
Wnoszę o
1. Rejestrację**
2. czasową rejestrację w celu** ..........................................................................
3. wyrejestrowanie**
następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .......................................................................................................
2. marka, typ, model ...........................................................................................................................
3. rok produkcji .................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia)
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ..............................................................................................
6. numer karty pojazdu/czerwona książeczka ....................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................
6. ........................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych:
A – tablice zwyczajne **
B- tablice dla pojazdu zabytkowego**
C - indywidualne o następującym wyróżniku pojazdu: .................................**
1 – tablice jednorzędowe**
2 – tablica dwurzędowa (kwadrat)**
Rodzaj paliwa ………………………….
Kolor nadwozia…………………………
Rodzaj nadwozia………………………...
………………………………….
Podpis właściciela pojazdu
………………………………….
Podpis współwłaściciela pojazdu
.
Telefon……………………………….
e-mail
……………………….....
____________
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** Właściwe podkreślić