docWzór wniosku
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór wniosku
.................................................. ............................................................. (miejscowość, data) ............................................................ ............................................................ (dane wnioskodawcy) Starostwo Powiatowe w Raciborzu Referat Ochrony Środowiska, Gospodarki Wodnej i Rolnictwa Plac Okrzei 4 47-400 Racibórz Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów 1. Imię i nazwisko / nazwa posiadacza nieruchomości albo właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 k. c. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 2. Adres / siedziba, nr telefonu .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 3. Imię i nazwisko / nazwa właściciela nieruchomości .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 4. Adres / siedziba, nr telefonu .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 5. Drzewa przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na szkicu inwentaryzacyjnym, gatunek i obwód pni drzew w cm (mierzony na wysokości 130 cm) .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 6. Lokalizacja drzew: miejscowość, ulica, nr działki ewidencyjnej, k. m. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 7. Krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na szkicu inwentaryzacyjnym, gatunek oraz wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy w m2 .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 8. Lokalizacja krzewów: miejscowość, ulica, nr działki ewidencyjnej, k. m. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 9. Miejsce oraz przyczynę zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 10. Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów .................................................................................................................................................................................................................................. 11. Wskazanie czy usunięcie drzew lub krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej: TAK / NIE* Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k. k. za składanie fałszywych zeznań, że posiadam: a) tytuł prawny władania nieruchomością lub b) prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 k. c.* (podać tytuł prawny)………………………………………………………………………………………………………..…………..... * podkreślić właściwe ................................................................ (podpis wnioskodawcy) Uwagi: I. Do wniosku należy dołączyć: 1) zgodę właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana, 2) rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na nieruchomości, 3) projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy, lub b) przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania, 4) decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie, 5) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające stosownym zakazom, określonym w art. 51 i 52 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane, 6) oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnię mieszkaniową informacji, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, 7) jeżeli przyczyną usunięcia drzewa lub krzewu jest realizacja inwestycji wymagającej uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na budowę, do wniosku należy załączyć stosowne uzgodnienie, 8) Ewentualne pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy, 9) Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za ewentualne pełnomocnictwo. II. Starosta jest właściwy do wydania zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów wyłącznie w odniesieniu do nieruchomości będących własnością gminy – z wyjątkiem nieruchomości będących w użytkowaniu wieczystym innego podmiotu. III. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów zwolnione jest z opłaty skarbowej.
