WNIOSEK o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż

…………………………………………….…….
Osie, dnia ……………………...
(oznaczenie przedsiębiorcy)
…………………………………………….....….
(siedziba i adres przedsiębiorcy)
…………………………………………….…….
tel. ………………………………………….….
NIP:
-
-
-
Wójt Gminy Osie
REGON:
ul. Dworcowa 6
...............................................................................
(nr rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym,
o ile przedsiębiorca taki numer posiada)
86-150 Osie
PEŁNOMOCNIK:
…………………………………………….…….
(imię i nazwisko pełnomocnika)
…………………………………………….....….
(adres zamieszkania pełnomocnika)
…………………………………………….……
.
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
zawierających1:
do 4,5 % alkoholu oraz na piwo
powyżej 4,5 % do 18 % alkoholu (z wyjątkiem piwa)
powyżej 18 % alkoholu
1. Podczas imprezy pod nazwą ……………………………………………...………………..………...
( nazwa imprezy)
organizowanej przez …………………………………………………………………………………
(nazwa organizatora imprezy i jego siedziba)
…………………………………….……………………………………………………
w dniu……………………………………, na terenie ………………………………………...……
(data rozpoczęcia i zakończenia imprezy)
(dokładny opis miejsca imprezy)
…………………………………………………………………………………………………………
2. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) ……………....
…………………………………………………………………………………..…..…
(dokładny adres)
3. Przedmiot prowadzenia działalności gospodarczej wg PKD 2007:
47.11.Z Sprzedaż detaliczna prowadzona w niewyspecjalizowanych sklepach z przewagą
żywności, napojów i wyrobów tytoniowych
47.19.Z Pozostała sprzedaż detaliczna prowadzona w niewyspecjalizowanych sklepach
47.25.Z Sprzedaż detaliczna napojów alkoholowych i bezalkoholowych prowadzona
w wyspecjalizowanych sklepach
56.30.Z Przygotowywanie i podawanie napojów
56.10.A Restauracje i inne stałe placówki gastronomiczne
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1
Właściwe zaznaczyć
4. Oświadczam, że posiadam aktualne zezwolenie/a nr ……………………………….. wydane przez
(nr zezwolenia / zezwoleń)
……………………………………… na sprzedaż detaliczną ww. rodzajów napojów alkoholowych,
(nazwa organu, który wydał zezwolenie)
wydane na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 487 z późn. zm.).
………………………………………..
(pieczątka i podpis)
Załączniki do wniosku:
1) dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia,
2) ................................................................................,
3) ............................................................................... .