wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Zębowice, dnia.................................................
..........................................................
/imię i nazwisko lub nazwa firmy/
..........................................................
/adres/
.........................................................
Do Wójta Gminy
Zębowice
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)
„A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo,
„B” – od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu,
do spożycia:
w miejscu sprzedaży,
poza miejscem sprzedaży,
2. Oznaczenie przedsiębiorcy:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
/nazwa przedsiębiorcy ze wskazaniem formy prawnej, a w przypadku osoby fizycznej – imię i nazwisko
przedsiębiorcy oraz nazwę, pod którą wykonuje się działalność gospodarczą/
3. Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej:
..........................................................................................................................................................................
5. Przedmiot działalności gospodarczej:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6. Rodzaj i adres punktu sprzedaży:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych /magazynu dystrybucyjnego/:
..........................................................................................................................................................................
8. Deklarowany termin rozpoczęcia sprzedaży napojów alkoholowych:
..........................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
1. Dokument potwierdzały tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych,
2. Pisemna zgodę właściciela, użytkownika lub administratora budynku jeżeli punkt sprzedaży będzie
zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3. Decyzję właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu o którym mowa
w art. 65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr
171 poz. 1225).
............................................................
/podpis wnioskodawcy/