Wniosek pracownicy o rezygnację z części urlopu macierzyńskiego*

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek pracownicy o rezygnację
z części urlopu macierzyńskiego*
Składam wniosek o rezygnację z części przysługującego mi urlopu macierzyńskiego na moje
dziecko/dzieci*, tj.:
1. ……………………………………………………………….……, ur. …………………….….
2. ………………………………………………………………….…, ur. ……………………..….
Chciałabym zrezygnować z ………………………………… tygodni urlopu macierzyńskiego.
Urlop macierzyński wykorzystywałam dotąd w następujący sposób:
-
przed porodem nie korzystałam/korzystałam* przez ...……………tygodni.
-
po porodzie wykorzystałam …………… tygodni do dnia …………………..… .
Termin mojego przystąpienia do pracy ……………… 20 …… r.
Do wniosku dołączam zaświadczenie pracodawcy zatrudniającego ………………………….,
(imię i nazwisko ojca)
tj. ojca wychowującego dziecko, potwierdzające termin rozpoczęcia urlopu macierzyńskiego przez
niego, który przypada bezpośrednio po mojej rezygnacji z urlopu macierzyńskiego.
……….………………………………………
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
……….……………………………..
(podpis pracownika)
*Pracownica, po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego może zrezygnować z pozostałej części urlopu na
rzecz pracownika-ojca. Pisemny wniosek w tej sprawie musi przedłożyć pracodawcy najpóźniej 7 dni przed przystąpieniem do
pracy. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie pracodawcy zatrudniającego ojca dziecka o udzieleniu mu pozostałej części
urlopu macierzyńskiego.
*Niepotrzebne skreślić