3 - wniosek o udzielenie dodatk. u. macierz. i u. rodzicielski

....................................................................................
(imię i nazwisko)
Łódź, dnia .................................
....................................................................................
(jednostka zatrudniająca )
Wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego
i urlopu rodzicielskiego
Na podstawie art. 179
1
KP proszę o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim,
1
dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 182
§ 1,
1a
a bezpośrednio po upływie tego urlopu – urlopu rodzicielskiego wynikającego z art. art. 182
KP
na dziecko
………………………………………………………………………………………………….........
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka)
Dodatkowy urlop macierzyński
w okresie od dnia ............................................. r. do dnia ............................................. r.*
Urlop rodzicielski w okresie od dnia ............................................. r. do dnia ............................................. r.**
Ponadto oświadczam, iŜ z w/w urlopów przez okres wskazany we wniosku nie będzie korzystał drugi
rodzic dziecka, co potwierdza dołączone do wniosku oświadczenie.
...................................................
(podpis pracownika)
........................................................................
(pieczęć i podpis bezpośredniego przełoŜonego)
1
* maksymalny wymiar dodatkowego urlopu macierzyńskiego wynosi odpowiednio do 6 tygodni lub do 8 tygodni – art. 182
w związku z art. 180 § 1 pkt 1-5 KP
** maksymalny wymiar urlopu rodzicielskiego wynosi do 26 tygodni niezaleŜnie od liczby dzieci urodzonych przy jednym porodzie,
udzielany jest jednorazowo albo nie więcej niŜ w trzech częściach, z których Ŝadna nie moŜe być krótsza niŜ 8 tygodni