Wniosek o odpłatne udzielenie informacji na temat

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Wniosek o odpłatne udzielenie
informacji na temat aktualnych
odcinków dróg pokonanych
skradzionym pojazdem
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Numer użytkownika
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Ulica, nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Faks
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Informacje na temat skradzionego pojazdu
Kraj rejestracji pojazdu
Numer rejestracyjny pojazdu
Domyślny czas kradzieży
Informacje dotyczące zgłoszenia kradzieży na policję
Warunkiem rozpatrzenia wniosku jest zgłoszenie kradzieży pojazdu na
policję.
Komisariat policji
Numer telefonu komisariatu policji
Sygnatura akt lub numer sprawy zgłoszenia policyjnego
Odpłatne udzielenie informacji na temat aktualnych odcinków dróg
Toll Collect udziela właścicielowi skradzionego pojazdu informacji na
temat numeru karty SIM do urządzenia pokładowego oraz aktualnego
stanu przesłanych przez urządzenie pokładowe danych o
zarejestrowanych opłatach drogowych. Wnioskowana informacja
zostanie udzielona na podstawie danych dostępnych w chwili wpływu
wniosku do Toll Collect. Toll Collect nie gwarantuje dostępności
informacji na temat pokonanych odcinków dróg, gdyż ich transfer do Toll
Collect jest uzależniony m.in. od dalszego przebiegu jazdy skradzionej
ciężarówki. Ewent. naliczone opłaty drogowe ponosi użytkownik.
Odpowiedź zostanie przesłana na zarejestrowany w Toll Collect adres emailowy lub numer faksu właściciela pojazdu. Warunkiem przesłania
informacji na inny adres jest podanie kodu Master PIN.
Wnoszę o pierwsze udzielenie informacji na temat pokonanych odcinków
dróg (koszty w kwocie 300,00 euro (200,00 euro, jeżeli informacje okażą
się niedostępne) + VAT zostaną wykazane na osobnym rachunku).
Jako uzupełnienie pierwszych informacji dopuszcza się możliwość
udostępnienia danych na temat odcinków dróg pokonanych następnego
dnia. Informacji tych udziela się na podstawie danych zgromadzonych w
ciągu 24 h w formie kontynuacji pierwszego zestawienia danych.
Otrzymanie informacji uzupełniających wiąże się z koniecznością
ponownego przesłania faksu:
Wnoszę o udzielenie informacji uzupełniających na temat pokonanych
odcinków dróg. Koszty 150,00 euro + VAT (100,00 euro + VAT, jeżeli
informacje okażą się niedostępne).
Uwaga! Prosimy zaczekać na pierwsze informacje.
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji
zleceń/umowy.
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać drogą faksową na numer: +49 180 2 824357 **
Dodatkowe informacje można uzyskać w Toll Collect pod numerem: +49
30 74077 4777 (w godzinach 9.00 – 17.00).
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
99
Wypełnia wyłącznie Toll Collect
** w Niemczech:
Jednorazowy koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,06 euro;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
* Pole obowiązkowe
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 088, V 8.0, Stan: 06/2013
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie