oświadczenie dla osób niepełnoletnich do 16 roku

OŚWIADCZENIE DLA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ DO 16 ROKU ŻYCIA
(wypełnia Ustawowy Opiekun Osoby Niepełnoletniej)
□□ - □□ - □□□□
Data:
DANE OSÓB NIEPEŁNOLETNICH
□□□□□□□□□□□□□□□
Nazwisko 1-szej Osoby Niepełnoletniej □□□□□□□□□□□□□□□
Imię 2-iej Osoby Niepełnoletniej
□□□□□□□□□□□□□□□
Nazwisko 2-iej Osoby Niepełnoletniej □□□□□□□□□□□□□□□
Imię 1-szej Osoby Niepełnoletniej
DANE USTAWOWEGO OPIEKUNA OSÓB NIEPEŁNOLETNICH
Imię Opiekuna:
Nazwisko Opiekuna:
Nr pesel Opiekuna:
Numer telefonu Opiekuna:
Adres e-mail Opiekuna
□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
OŚWIADCZENIE - wypełnia Ustawowy Opiekun Osób Niepełnoletnich:
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Jestem Ustawowym Opiekunem wskazanych powyżej Osób Niepełnoletnich.
2. Wskazane Osoby Niepełnoletnie nie mają przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania wspinaczki.
3. Zdaję sobie sprawę, że wspinaczka uprawiana nieprawidłowo, bez zachowania zasad bezpiecznej asekuracji i obowiązującego
Regulaminu, może doprowadzić do nieszczęśliwego wypadku groźnego dla zdrowia, a nawet życia wspinacza i/lub osób trzecich, za który
Centrum Rozrywki Rodzinnej Kinder Park, jego instruktorzy i pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności. Poinformowałem o tym Osoby
Niepełnoletnie.
4. Przeczytałem/am i zrozumiałem treść Regulaminu strefy wspinaczkowej Kids Climb. Przekazałem/am również jego treść wskazanym
Osobom Niepełnoletnim i zobowiązuję się, że będą go one przestrzegać.
5. Zgadzam się, aby wskazane Osoby Niepełnoletnie korzystały ze strefy wspinaczkowej Kids Climb zgodnie z warunkami określonymi w
niniejszym Oświadczeniu i Regulaminie strefy wspinaczkowej Kids Climb.
6. Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo wskazanych Osób Niepełnoletnich na terenie Centrum Rozrywki Rodzinnej Kinder Park,
w tym strefy wspinaczkowej Kids Climb.
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Firmę Handlową Euro-Wkręt zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926) w celu świadczenia i oferowania własnych usług
Podpis Opiekuna Ustawowego ………………………………………………………
8.
Chcę otrzymywać informacje na temat ofert promocyjnych i wydarzeń organizowanych przez Centrum Rozrywki Rodzinnej Kinder Park,
zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz.1204) na adres e-mail określony
powyżej.
Podpis Opiekuna Ustawowego ………………………………………………………