Zarząd Dróg Miejskich w Chełmie ul. Chełmońskiego 1 WNIOSEK

……………………………………
Chełm, dnia ……………………….
…………………………………………..
…………………………………………..
(imię i nazwisko oraz adres lub nazwa
i siedziba wnioskodawcy)
Zarząd Dróg Miejskich
w Chełmie
ul. Chełmońskiego 1
WNIOSEK
W sprawie wydania zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym reklamy
Typ reklamy.................................................................................................................................................
( stale związana z gruntem, na słupie oświetleniowym, przenośna, baner lub inna wpisać jaka)
Lokalizacja reklamy ...................................................................................................................................
2
Powierzchnia reklamy ...........................................m ** (**w przypadku reklam wielostronnych powierzchnia podlega odpowiednio
zwielokrotnieniu)
Podstawowe wymiary reklamy: dł. ............................... szer. ......................................
Planowany okres zajęcia pasa drogowego ( od dnia – do dnia): ...............................................................
Do wniosku załączam:
1.
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1:1500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
reklamy.
2. Projekt graficzny reklamy.
3. Projekt konstrukcji reklamy.
4. Oświadczenie o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji
architektoniczno – budowlanej, w przypadku obiektów które wymagają zgłoszenia.
Po rozpatrzeniu wniosku zostanie wydane zezwolenie na zajęcie odcinka pasa drogowego oraz zostanie naliczona opłata ,
zgodnie ze stawkami określonymi w Uchwale Nr XXIV/ 249/ 04 z dnia 31 sierpnia 2004r Rady Miejskiej w Chełmie (Dz.
Urzędowy Nr 191, poz. 2593).
..........................................................................
podpis