Wniosek o rejestrację pojazdu

WNIOSEK
…............................................................
Proszowice, dnia ….......................
(nazwisko i imię lub nazwa właściciela*)
…...........................................................
(adres właściciela)
….........................................................
(nr REGON lub PESEL)
STAROSTWO POWIATOWE
W PROSZOWICACH
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
I TRANSPORTU
Wnoszę o: rejestrację, czasową rejestrację w celu …..........................................................................,
wyrejestrowanie** następującego pojazdu:
1. Rodzaj pojazdu i przeznaczenie …....................................................................................................
2. Marka, typ, model …..........................................................................................................................
3. Rok produkcji …................................................................................................................................
4. Numer identyfikacyjny VIN/nr nadwozia (podwozia) …..................................................................
5. Dotychczasowy numer rejestracyjny …............................................................................................
6. Numer karty pojazdu ….....................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1............................................................................. 5...........................................................................
2............................................................................. 6...........................................................................
3............................................................................. 7...........................................................................
4............................................................................. 8...........................................................................
Wnoszę o: a) wydanie tablic indywidualnych o następującym wyróŜniku pojazdu: …................***
b) format tablic rejestracyjnych -  1:1 (2x długie)
 1:2 (1x długa, 1x kwadrat)
Pojazd posiada*: a) rodzaj paliwa podstawowego:  ON,  benzyna
b) rodzaj paliwa alternatywnego: …..............................................
.…..…............................
(podpis właściciela)
Data
Podpis i pieczątka
Przyjął wniosek
Załatwił sprawę
Wydał dokument
(PC, ZL, NK, KP)
PrzedłuŜył PC
Wydał DR
Oświadczenie- dotyczy pojazdów rejestrowanych po raz pierwszy w RP*:
Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany, iŜ zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124,
poz. 1152, z pózn. zm.) posiadacz pojazdu jest obowiązany zawrzeć umowę ubezpieczenia OC najpóźniej w dniu rejestracji pojazdu.
Zobowiązuje się do przedłoŜenia zawarcia umowy ubezpieczenia OC w dniu odbioru dowodu rejestracyjnego pojazdu.
Proszowice, dnia …..................................................................
(podpis właściciela)
* wypełnia właściciel; ** niepotrzebne skreślić: *** wypełnia właściciel jeŜeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych