WNIOSEK

WNIOSEK
imię i nazwisko właściciela
(miejscowość, data)
adres właściciela pojazdu/ nr telefonu
(PESEL lub REGON)
Starostwo Powiatowe w Krakowie
Filia - Węgrzce
Wydział Komunikacji
Referat II Rejestracja Pojazdów
Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu………………………………………….
- wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:
1.rodzaj
pojazdu i przeznaczenie……………………………………………………….
2.marka, typ, model…………………………………………………………………….
3.kolor
4.rok
nadwozia……………………………..., paliwo………………………………..
produkcji………………………………………………………………………....
5.numer VIN/ Nr nadwozia (podwozia)………………………………………..............
6.numer
silnika…………………………………………………………………………
7.dotychczasowy numer rejestracyjny………………………………………………….
8.numer
karty pojazdu………………………………………………………………….
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1………………………………………………………………………………………...
2…………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………....
4………………………………………………………………………………………....
5…………………………………………………………………………………………
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych o następującym
wyróżniku ......................................
****
Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, iż zgodnie z art 29 ustawy z dnia 22 maja 2003r o
ubezpieczeniach obowiązkowych: Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003r, nr 124 poz. 1152) posiadacz pojazdu jest obowiązany
zawrzeć umowę ubezpieczenia OC najpóźniej w dniu rejestracji pojazdu.
(podpis właściciela)
* Wypełnia właściciel
** Numer REGON podaje sie, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca *** Niepotrzebne skreślić
*** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.